Osetrovatelska_pece_v_chirurgickych_oborech

23.3 Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí

23.3 Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí
 
 
Pro posouzení stavu vědomí se používá Glasgowská stupnice (Glasgow coma scale, GCS) s modifikací pro děti a se zvláštním zřetelem na ty, které ještě nedosáhly 3 let. Hodnotí se otevírání očí (spontánně, na slovní a na bolestivý podnět), schopnost slovní produkce (orientovaná, dezorientace, nesmyslná slova apod.) a motorická reaktivita na slovní a bolestivý podnět (štípání do kůže končetin, v axile, nad sternem). U nejtěžších poruch je hodnota 3, pacient při plném vědomí dosahuje 15 bodů.
 
Postup při vyšetření vědomí
Vyšetření vědomí začínáme otázkami kde, kdo, kdy – odpoví-li pacient přiléhavě – píšeme orientován. Pokud pacient nereaguje, zvýšíme hlas, zatleskáme, ptáme se znovu, sledujeme, zda usíná a je možné jej probudit. Pokud nereaguje na zvuk, dotkneme se ho a oslovíme jménem, pokud neodpovídá, zatřeseme mu ramenem, pokud stále nereaguje, vyzkoušíme reakci na bolestivý podnět (štípnutí).
 
Hodnocení GCS:
I. Postup při hodnocení otevření očí
- 4 body: otevře oči spontánně – můžeme pozorovat také zdáli, provádí bez stimulu. Překážkou může být oční edém, křeče, obvaz. Má-li pacient otevřené oči bez mrkání, zavřeme je a pozorujeme, zda se spontánně otevřou.
- 3 body: otevře oči na výzvu – neotevře-li oči spontánně → oslovte jménem bez dotyku → pokud nereaguje, požádejte ho, aby otevřel oči → zvyšte hlas a opakujte.
- 2 body: otevře oči na bolestivý podnět – pokud nereaguje na řeč, pak se ho dotkněte, jemně ruky nebo ramene nebo jím lehce zatřeste → pokud nereaguje, přitlačte na musculus trapezius, jemně masírujte sternum nebo lehce zatlačte na nadočnicový oblouk.
- 1 bod: bez reakce – pacient není schopen otevřít oči.
 
II. Postup při hodnocení slovní reakce
- 5 bodů: řeč je orientovaná – popíše přesně údaje o čase, osobě, místě
- 4 body: řeč je dezorientovaná – zformuluje věty, zapojí se do rozhovoru, ale neodpoví na čas, osobu a místo
- 3 body: zmatená a nepřiměřená slovní reakce – nedokáže vést rozhovor nebo poví jen slova nebo reaguje pouze na stimulaci bolestivou nebo opakuje slova, fráze nebo neudrží pozornost (může se vrátit ke své mateřštině)
- 2 body: nesrozumitelné zvuky – různými zvuky reaguje na podnět nebo i spontánně vydává různé zvuky spíše než slova
- 1bod: bez reakce – nereaguje žádným zvukem (pozor na endotracheální či tracheostomickou kanylu)
 
III. Postup při hodnocení motorické reakce
- 6 bodů: vyhoví správně výzvě – uposlechne a provede jednoduché povely – zvedněte pravou ruku!
- 5 bodů: lokalizuje bolest, cílená reakce na bolest – pokud nevyhoví výzvě, provedeme centrální bolestivý podnět. Toto hodnocení se provede v případě, že pacient zvedne ruku nejméně na úroveň brady (stimul na trapezius či nadočnicový oblouk) nebo se snaží odstranit podnět bolestivý
 
Aplikace bolestivých podnětů:
- Tlak na nadočnicový oblouk – provádíme palcem naplocho přiloženým, zatlačte do vyvolání reakce nebo silou, jakou jste schopni vyvinout. Netlačit dlouho ani ne opakovaně. Neprovádět u pacientů s poškozenou orbitou či s frakturami lebky nebo obličejových kostí.
- Štípnutí do musculus trapezius – odhalte rameno a pacienta jemně štípněte. Postupně zvyšujte tlak až do pacientovy reakce nebo skončete, pokud již nejste schopni vyvinout větší sílu. Neštípejte opakovaně ani dlouho.
 
- 4 body: flekční reakce na bolest – v reakci na bolest se paže ohnou v loktech nahoru bez rotace v zápěstí
- 3 body: abnormální flexe v reakci na bolest – v reakci na bolest se paže ohnou v loktech zevně s rotací zápěstí do spastické polohy (při dekortikaci mozku)
- 2 body: extenční reakce na bolest – v reakci na bolest se paže natáhnou v loktech a rotují dovnitř (při decerebraci mozku)
- 1bod: bez reakce – pacient nereaguje na bolestivý podnět.
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše