Osetrovatelska_pece_v_neurologii
1.2 Krvácení do mozku
1.2 Krvácení do mozku
Vyskytuje se ve 25-30 %, postihuje jedince po padesátce. Přichází náhle, příčinou je ponejvíce hypertenze. Vzniká při náhlém zvýšení tlaku při rozčilení, námaze, sexu. Z dalších příčin je krvácení při antikoagulační léčbě, z cévní malformace či aneurysmatu, při sklonu ke krvácení z různých příčin. Důvodem pro krvácení mohou být drogy (kokain, amfetamin).
Klinický obraz závisí na lokalizaci krvácení
1. Kapsulární - postihuje kapsulu a bazální ganglia. Začíná bolestí hlavy se zvracením a poruchou vědomí, dostaví se inkontinence, hrozí nebezpečí z vdechnutí zvratků. Druhostrannou hemiparézu s centrálním postižením n.VII provází stočení hlavy a bulbů k postižené straně, zornice na oku na postižené straně bývá rozšířená (mydriáza). Úmrtnost je značná, při přežití trvá spastická hemiparéza s kontrakturami
2. Lobární je krvácení do bílé hmoty, obvykle bez hypertenze, častý je dvoufázový průběh, má lepší prognózu a někdy lze i operovat.
3. Kmenové je krvácení při hypertenzi, bývá smrtelné. Začíná poruchou vědomí s poruchami dechu a oběhu, postižení MN, HK i DK, někdy i obraz decerebrační rigidity (ze ztráty spojení mezi kmenem vyššími strukturami).
4. Mozečkové-při hypertenzi. Začíná bolestí hlavy v týle, závratí a zvracením spolu s mozečkovými příznaky. Při včasné diagnóze je možná operace.
5. Subarachnoideální (do mozkových plen)-krvácení z tepenné výdutě (aneurysmatu) obvykle na některé z velkých cév v blízkosti Willisova okruhu. Typicky začíná prudkou bolestí hlavy, závratí a zvracením při rozvoji meningeálního syndromu, někdy s krátkou poruchou vědomí. Průběh je často atypický, bez ložiskových příznaků, krvácení může zůstat zcela nepoznáno. Diagnózu potvrdí přítomnost krve v likvorových prostorách na CT a přítomnost krve v likvoru při LP. Krvácení do plen může být smrtelné, pokud se samo zastaví je jeho uzavření labilní a náchylné k recidivě. Ta mívá obvykle horší průběh. Proto tito pacienti patří k hospitalizaci na neurochirurgii, kde se co nejdříve operují. Úskalím operace jsou tepenné spasmy, které jako komplikace mohou výrazně horšit prognózu. Při konzervativním postupu je na místě přísný klid na lůžku po 3 týdny, maximálně omezit nárůst nitrolebního tlaku (kašel, tlak na stolici). Přesnou diagnózu stanoví arteriografie, která ukáže neurochirurgovi přesné místo, velikost a krček aneurysmatu, který po nasazení svorky vede k plné úzdravě pacienta. Jiný léčebný postup je intervenční, kdy je aneurysma vyplněno pod rentgenem odpoutatelnými spirálkami katetrizační cestou pomocí cévek a katétrů.
Na základě anamnézy a klinického vyšetření obvykle poznáme, že se jedná o CMP. Pomocí CT odlišíme krvácení od ischemie, která se v prvních hodinách na CT zobrazí jako normální nález. Osud pacienta závisí na čase, který uplynul od vzniku cévní příhody. Čím dříve je nemocný diagnostikován, tím má větší šanci na brzké uzdravení. Hovoříme o léčebném okně, které odpovídá zhruba 6 hodinám. Po této době se naděje na úplné uzdravení výrazně snižuje. Předpokladem časné léčby je naplnění kritérií pro trombolýzu – rozpuštění cévního uzávěru. Pokud se trombus rozpustí a oběh včas obnoví, je nemocný vyléčen. Kritéria splňuje jen malá část nemocných, většina zůstává klasické podpůrné léčbě, která kromě zajištění pacienta směřuje k prevenci možných komplikací a patří plně do ošetřovatelské péče.
Medikamentózní postupy jsou plně v rukou lékařů. Neobejdou se bez kvalitní ošetřovatelské, rehabilitační a často i logopedické péče, bez které by přežití nemocných bylo podstatně nižší. Některá krvácení řeší chirurg. Velmi důležitá je psychoterapie, kterou poskytují jak lékaři, tak sestry.
Pacienti ve vážném stavu jsou obvykle hospitalizováni na JIP. Ošetřovatelské postupu se ve svých principech neliší od péče poskytované na standardních odděleních. Ošetřovatelské péče v subakutním a chronickém stavu rozhoduje o přežití a jeho kvalitě. Část nemocných přes veškerou péči zdravotníků umírá.
Z hlediska ošetřovatelství je nutná péče o řádnou hydrataci. Pacient by měl vypít za den 2 litry tekutin, pokud má horečku, přidáváme 0.5 litru na každý °C nad 37 °. Příjem a výdej tekutin je třeba zapisovat. Pokud je příjem tekutin nedostatečný, hradíme jej pomocí infuzí. V infuzi můžeme podat glukózu, ionty a tekutinu, nikoli však bílkoviny a tuky. Pokud pacient nepřijímá potravu, je třeba zavést sondu (obvykle nosem). Touto cestou můžeme podávat v mleté podobě cokoli a v libovolném množství. Je-li pacient neklidný a při vědomí, často si sondu vytrhne. Přivázání ruky je obtíží při rehabilitaci.
Závažnou komplikací ležících nemocných jsou dekubity, častější jsou na ochrnuté straně, neboť zde vázne při ochrnutí trofika (výživa) tkání. Obecnou prevencí je čisté suché lůžko bez záhybů na prostěradle. Obecně platí, že vleže na boku by měl nemocný ležet více na neochrnuté, než ochrnuté straně. Možné je užití pomůcek jako je gumové kolo nebo dekubitální matrace. Důležité je správné prokrvení zatížené kůže a podkoží, proto je vhodná masáž, případně lihové či kafrové mazání. Pokud dekubitus vznikne, vyžaduje chirurgické ošetření. Vzniklý dekubitus je vizitkou špatné ošetřovatelské péče a je zbytečnou komplikací.
Bronchopneumonie je závažnou komplikací, kterou jsou ležící nemocní často ohroženi. Ochrnutý pacient špatně odkašlává, v jeho dýchacích cestách se hromadí hlen, který může nemocný aspirovat. K vdechnutí sousta může dojít i při krmení. S pacientem nutno provádět pravidelná dechová cvičení, vhodné je polohování ze strany na stranu a posazování. Nutné je sledovat teplotu, její vzestup signalizuje možnost nastupujícího infektu.
Ležící nemocní jsou ohroženi zánětem žil a trombózou DK. Hluboká žilní trombóza může být zdrojem plicní embolie. Proto nemocným preventivně bandážujeme nohy elastickým obinadlem, případně podáváme nízkomolekulární heparin 2x denně podkožní injekcí. Důležité je jak pasivní, tak aktivní pohyb končetinami. Co nejdříve se snažíme pacienta posazovat a postavovat. Nutné je alespoň 2x denně sledovat lýtka pacienta. Při napjaté a lesklé kůži při objevení zarudnutí s místním zvýšením teploty pomýšlíme na zánět žil. Pokud vznikne žilní trombóza, podáváme vysoké dávky antikoagulancií.
Další možnou závažnou komplikací je infekce v močových cestách. Pacient po CMP mívá problémy s močením ve smyslu retence či inkontinence. Oba problémy vedou k zavedení permanentní cévky. Pokud si chce nemocný sám katétr vyndat, je třeba mu neochrnutou ruku přivázat. Vytržení cévky může nemocného značně poranit. Zavedený katétr třeba pravidelně proplachovat dezinfekčními prostředky a vždy po několika dnech vyměňovat.
Závažnou komplikací CMP jsou kontraktury. Ochrnuté končetiny mají při centrální poruše tendenci k flexi HK a extenzi DK. Flexe na postižené HK je v lokti, prstech, rameno se tiskne k tělu. Noha je propnuta v koleni a ve špičce, chůzi realizuje nemocný cirkumdukcí (vytáčí nohu zevně při propnutém koleni). Hovoříme o Wernicke-Mannově držení. Prevence kontraktur je hlavní naplní rehabilitačních pracovníků, přesto sestra může pomoci už tím, jak pacienta na lůžku polohuje. Rameno uloží do mírné abdukce, prsty natahuje, palec abdukuje. Chodidlo podkládá, aby noha nepřepadávala. Pokud pacient chodí, nosí ochrnutou ruku na šátku. Úkolem sestry je při každé příležitosti zahýbat ochrnutými končetinami a nutit pacienta cvičit podle návodu rehabilitačních pracovníků. Pokud ke vzniku kontraktur dojde, jsou z hlediska rehabilitace závažným problémem.
Vznik komplikací, především kontraktur a dekubitů, jakož i dehydratace pacientů je vizitkou nedůsledné ošetřovatelské péče.