Osetrovatelska_pece_o_nemocne_onkologie
6.1.5 Léčba kolorektální rakoviny
6.1.5 Léčba kolorektální rakoviny
Základem léčby rakoviny je chirurgický zákrok, který by měl vést k odstranění nádoru a přilehlého lymfatického řečiště. Cílem je především radikální odstranění nádoru.
Vzhledem k anatomickým poměrům se léčba liší u nádorů tračníku a nádorů konečníku.
Léčba nádorů tračníku.
Radiální výkon spočívá v odstranění příslušné části tlustého střeva a lymfatického řečiště. Vždy je obnovena kontinuita střeva spojením anastomózou.
Paliativní operace u nádoru, který nelze odstranit je možné založit a anastomózu mezi úsekem střeva nad nádorem a úsekem střeva pod nádorem (například anastomóza mezi transversem a esovitou kličkou). Střevní derivace, stomie je zakládána jen v mezních situacích, jakými jsou střevní neprůchodnost nebo u generalizovaných nádorů.
Radioterapie není v léčbě nádorů na tračníku prakticky využívána.
Podle pokročilosti nádoru je po operaci indikována adjuvantní chemoterapie případně biologická léčba.
Léčba nádorů konečníku
Základem je opět chirurgický výkon. Jeho typ je dán anatomickými poměry v malé pánvi, chirurg musí dodržet bezpečnou vzdálenost od dolního okraje nádoru. Za tu je současnosti u dobře diferencovaných nádorů (G1, G2) považována vzdálenost nejméně 2 cm od dolního makroskopického okraje nádoru.
Základem jsou dva typy operací
Dolní přední resekce rekta (jde o překlad anglického termínu low anterior resection). Při tomto výkonu zachováváme svěrače, při dodržení všech zásad onkologické radikality.
Součástí operace je mezorectální excize (odstranění tukové tkáně, která obkružuje konečník). Při mezorectální exiczi odstraňujeme blízké uzliny, lymfatické cévy a případná satelitní ložiska nádoru.
V současné době se odstranění mezorekta považuje za onkologický standard. Díky tomuto postupu se snížil počet místních recidiv nádoru po výkonu.
Druhým výkonem je amputace rekta nazývaná též abdominoperiální exstirpace rekta. V tomto případě se odstraňuje celé rektum včetně svěračového aparátu.
Podstatou je bloková resekce konečníku a totální mezorektální elize z břišního přístupu (abdominální fáze). Perineální fáze spočívá v odstranění anu svěračů a protětí svalů dna pánevního. Součástí operace je založení terminální stomie, obvykle na esovité kličce.
Chirurg provede amputaci konečníku a nemocný skončí s trvalou stomií.
Indikace k provedení resekce, či abdominoperineální exstirpace rekta závisí především na vzdálenosti dolního okraje nádoru análního okraje. U nádorů které postihují horní a střední třetinu rekta je metodou volby resekce. Volba výkonu pro nádory v dolní třetině rekta závisí od anatomických poměrů a na zkušenosti operatéra. Při dodržení pravidel onkologické radikality jsou dlouhodobé výsledky obou výkonů identické
Laparoskopické a robotické výkony (minimálně invazivní postupy).
Laparoskopie v chirurgii kolorektální rakoviny má řadu vášnivých zastánců, ale i odpůrců. Největší výhodou laparoskopicky prováděných výkonů je větší přehled při operacích na konečníku oproti otevřené chirurgii. Dlouhodobé výsledky jsou u laparotomie ve srovnání s laparoskopií identické. Roboticky prováděné výkony na konečníku ve srovnání s laparoskopií nabízejí větší míru volnosti při pohybu nástrojů v malé pánvi. Nevýhodou je v současnosti především vysoká cena robotických výkonů.
Lokální výkony
V přísně indikovaných případech jsou možné jako radikální postup místní výkony. Indikační směrnice jsou jednoznačné. Nádor by neměl mít průměr větší než 2 cm a měl by postihovat pouze sliznici. Neměly by být postiženy lymfatické uzliny. Fakticky by mělo jít o T1N0 nádory, histologicky by se nemělo jednat o nádory stádií G3 a G4. Ve všech ostatních případech se fakticky jedná pouze o paliativní výkon. Historicky se prováděly transanální výkony pomocí různých typů rozvěračů. Novou kvalitu do lokálních výkonů přinesla až transanální mikroskopická chirurgie.
Paliativní léčba
Chirurgická paliativní léčba nádorů spočívá na dvou postupech. Prvním je založení střevní derivace stomie nad nádorovou stenózou. U nádoru rekta volíme obvykle sigmoideostomii. Střevní derivace sice vyřeší problém s pasáží, nezamezí však samozřejmě případnému krvácení z ponechaného nádoru, neřeší ani komplikace spojené s prorůstáním nádoru do okolí. Od šedesátých let minulého století se uplatňují ablační metody, jejichž cílem je zmenšit nádorové hmoty a umožnit tak nemocnému dožití bez založení střevní derivace. Historicky se používala klasická monopolární elektrokoagulace, bipolární kolaguace, posléze kryodestrukce. Rozsah tkáně, která posléze znekrotizovala a byla odloučena, byl také u všech těchto metod obtížně předvídatelný. Novou kvalitu do této oblasti vznesly nekontaktní metodiky, a to argon plazmová koagulace (APR) a laserové techniky. Nevýhodou APR je to, že koagulujeme pouze povrch tkáně, výhodou laseru větší hloubka ošetřené tkáně a možnost nádorové hmoty zasahující do střeva doslova odpařit. ND-YAg laser, který pracoval v blízké infračervené oblasti spektra 1064 nanometrů a jehož záření je možné přenášet světlovodnými vlákny, byl nahrazen diodovým laserem pracujícím také v infračervené oblasti, ten má všechny výhody ND YAg laseru, v podstatě se však jedná o miniaturní zařízení. Nevýhodou všech těchto metod je nutnost opakovat výkon vzhledem k dorůstání nádorových hmot.
Novým technologickým řešením je uzavření samoexpandibilních stentů. V podstatě se jedná o složité kovové úplety s tvarovou pamětí, které zavádíme do stenotického úseku konečníku. Vlastní aplikaci stentů v paliativní léčbě rakoviny konečníku bylo možné provádět jak endoskopicky, tak pod RTG kontrolou. Nejlepší je zřejmě kombinace endoskopického zavedení pod RTG kontrolou. Metoda vyžaduje spolupráci endoskopisty a invazivního radiologa. V současné době vyvíjené stenty bude možné zavádět pracovním kanálem běžného koloskopu.
Onkologická léčba rakoviny konečníku
Chirurgická léčba je nejdůležitější součástí komplexní léčby rakoviny konečníku. Pomineme-li riziko bezprostředních pooperačních komplikací, ohrožují nemocného komplikace pozdní. Nejzávažnější jsou vzdálené metastázy a lokální recidiva nádoru.
V současné době můžeme onkologické léčebné postupy rozdělit na neoadjuvantní a adjuvantní.
Základem neoadjuvantního přístupu je primární devitalizace a redukce nádorových hmot před výkonem. Díky jí lze převést nádory inoperabilní na operabilní. Současně neoadjuvantní koncepce předpokládá snížení výskytu lokální recidiv po radikálním výkonu u nádoru operabilních. Od neoadjuvantní radioterapie se přešlo k její potenciaci, takže v současné době se používá kombinace radiochemoterapie.
Používá se dvou léčebných modalit, a to krátkodobé, kdy maximální dávka radioterapie nepřekročí 25 Gy předoperačně a operuje se prakticky okamžitě po ukončení léčby. V druhém režimu se používá spolu s chemoterapií dávky 45 Gy a operuje se pět až šest týdnů po ukončení radioterapie. V prvém případě vychází koncepce z předpokladu, že dojde k devitalizaci nádorových buněk a snížení počtu lokálních recidiv. Při kombinaci radiochemoterapie prokázaly studie i prodloužení průměrné doby přežití. Současná léčebná doporučení vycházejí z exaktního předoperačního stagingu. Jednoznačně je předoperační kombinovaná neoadjuvantní terapie indikována u nádorů T4, T3 a u všech T s uzlinovou pozitivitou.
Adjuvantní onkologická léčba. Pooperační radioterapie po resekčních výkonech bohužel vede k řadě komplikací (stenóza, anastomózy, poškození či ztráta funkce svěračů). Měla by být omezena na ty případy, kdy chirurgický výkon nevedl k dokonalé místní kontrole nádoru.
Adjuvantní chemoterapie prochází neustálým vývojem. Kromě vlastní toxické chemoterapie se její součástí v indikovaných případech stala tzv. biologická léčba nádorů. Její podstatou je podání monoklonálních protilátek inhibitorů epidermálního růstového faktoru, nebo inhibitorů endoteliálního růstového faktoru.