Radiologie_a_nuklearni_medicina
8.2.16 Nádory míchy a páteře
8.2.16 Nádory míchy a páteře
Nádory v oblasti míchy a páteře dělíme na: 1. intramedulární, 2. extramedulární, intradurální a 3. extramedulární, extradurální (obr. 8.91). Rovněž je možná klasifi kace na tumory primární, vycházejí z míchy, obalů míchy a obratlů, a metastázy. Nádorů páteře a míchy je zhruba 7krát méně než nádorů mozku.
Intramedulární tumory
Asi 90–95 % intramedulárních tumorů tvoří ependymomy a benigní astrocytomy (low grade astrocytom). Mezi intramedulárními nádory zpravidla uvádíme i hydrosyringomyelii, která často doprovází intramedulární nádory.
Nativní RTG vyšetření páteře může zjistit některé příznaky expanze v kanále páteřním: usuraci pediklů, zvětšení interpedunkulární vzdálenosti, konkávní zadní stranu těl obratlů. Destrukce obratlů může vést ke kompresi obratlových těl. Perimyelografické vyšetření zobrazí rozšíření míšních struktur. Můžeme pozorovat (jako u všech intramedulárních expanzí), vydatnější náplň kořenových pochev kontrastní látkou.
Scintigrafie skeletu je indikována při podezření na metastatické postižení obratlů. Je to levné vyšetření, dostupné, bez kontraindikací, informuje o zvýšeném obratu kostní hmoty. Drobné metastázy nebo myelom mají však často falešně negativní nález. Podobné indikace má modalita PET/CT, ekonomicky je náročnější. Přímé zobrazení nádoru umožňuje modalita CT a MR, dominantní metodou je MR, které je neinvazivní a přináší nejvíce informací. Intramedulární nádory vždy enhancují v obrazu MR po aplikaci Kl.
Obr. 8.91 Schéma lokalizace nádorů
Typickými klinickým příznakem je syringomyelická disociace čití (ztráta citlivosti pro bolest a teplotu, při zachování dotykové citlivosti), následují poruchy hybnosti a sfinkterů. V mozkomíšním moku bývá disociace proteinocytologická (kompresivní likvor).
Hydrosyringomyelie. Hydromyelie značí dutinu v míše. Hydrosyringomyelie může být vrozená nebo získaná, je likvorové denzity (CT) signálu (MR), nemění se po aplikaci KL.
Astrocytom. Je nejčastěji diagnostikovaný intramedulární tumor. Benigní formy (grade I) jsou více než v 80 % (obr. 8.92 a–c), vždy enhancují po aplikaci KL v modalitě MR.
Ependymom. Je druhým nejčastějším intramedulárním nádorem. Nádor je ohraničen pouzdrem, prorůstá řadou míšních segmentů. V naprosté většině případů je benigního charakteru.
Obr. 8.92 a–c MR – astrocytom: astrocytom krční míchy. Solidní část nádoru (bílá šipka), inhomogenně enhancuje po podání KL, pseudocysty na okraji nádoru (černé šipky).
Extramedulární, intradurální nádory
Nádory páteře extramedulárně, intradurálně uložené (mezi míchou a tvrdou plenou mozkovou) jsou poměrně časté, ve většině případů jsou benigního charakteru. Osmdesát až devadesát procent těchto lézí tvoří meningeomy a nádory vycházející z nervových pochev (schwannom, neurofibrom). Po aplikaci KL v obrazu MR i CT výrazně enhancují. Ostatní tumory jsou méně časté.
U nemocného pozorujeme zpočátku klinickou symptomatologii připomínající vertebrogenní obtíže, později mohou být příznaky komprese míšních struktur. Léčba je chirurgická, po odstranění tumoru může být pacient zcela bez obtíží.11
Schwannom (neurinom, neurilemom) a neurofibrom. Nádory vycházející z nervových pochev (Schwannových buněk) (obr. 8.93 a, b).
Obr. 8.93 a, b MR – schwannom: schwannom kořene C7 vpravo. Je patrné enhancující ložisko (šipka) rozšiřující pravé foramen intervertebrale a propagující se extraforaminálně (b).
Extradurální nádory
Jsou lokalizované v epidurálním prostoru, zevně od tvrdé pleny. Převážnou část tvoří metastázy propagující se do kanálu páteřního při infiltraci obratlů (predikční místem je zadní částí těla obratle – pediklů) nebo „měkkých“ paravertebrálních tkání. Metastázy mohou být osteolytické, osteosklerotické nebo kombinované, hlavním klinickým nebezpečím je zborcení těla obratle a komprese míšní (s klinickou symptomatologií dle topiky léze).
Chirurgická dekomprese má naději na zlepšení klinického stavu, jen musí být provedena v co nejkratší době od počátku klinické symptomatologie, nad míšní lézí nesmí „slunce zapadnout“. Metastázy obratlů bez paravertebrální nebo epidurální propagace většinou léčíme chemoterapií, iradiační terapií nebo paliativní léčbou steroidy. Nativní RTG vyšetření zobrazí lytická nebo sklerotická ložiska, často destrukci obratle, obdobně CT. Citlivou modalitou je SPECT (metastáza prokazuje zvýšenou akumulaci radioizotopu), obdobně PET/CT. MR zobrazí ložiska sníženého signálu v T1W obrazu, zvýšeného v T2W obrazu (osteolytické metastázy), sníženého signálu v T2W obrazu (osteosklerotické metastázy) (obr. 8.94 a, b).
Obr. 8.94 a, b MR – metastázy: mnohočetná hyposignální ložiska v T1W obrazu. Nejvíce infiltrované obratle jsou označeny šipkou, v T2W obrazu jsou některá ložiska také hyposignální, jiná jsou nehomogenního signálu (karcinom prsu).
Plazmocytom. Lokalizace plazmocytomu (nádoru z plazmatických krevních buněk) v oblasti páteře je poměrně častá. Při solitárním ložisku hovoříme o plazmocytomu, při mnohočetných drobných lézích hovoříme o mnohočetném myelomu.
Obr. 8.95 a–c MR a CT – hemangiom: Th 5, který infiltruje prakticky celé obratlovétělo. Je patrný zvýšený signál v T1 i T2W obrazu, na CT obraz hvězdného nebe (c).
Obr. 8.96 a, b MR – Tarlovovy cysty: hypersignální kulovitá ložiska v T2W obrazu (šipky, a), hyposignální v T1W (b)