Studijni_opory
21 OP při aplikaci transfuze
21 Ošetřovatelský proces při aplikaci transfuze
Krev:
- je tekutá tkáň složená z plazmy (55-60 %) a krevních elementů (červených krvinek, bílých krvinek a krevních destiček),
- jako jediná z tkání dokáže měnit své skupenství z kapalného na pevné,
- celkové množství krve v organismu je 7-8% tělesné hmotnosti (u ženy 4,5-5 litrů, u muže 5-6 litrů, u novorozence asi 300 mililitrů),
- tělo dokáže kompenzovat ztrátu krve do 0,5 litrů, krev se totiž vyplaví ze zásobáren ve slezině, játrech a podkožním vazivu,
- ztráta krve větší než 1 litr nás ohrožuje vážně na životě vznikem hemoragického šoku a následnou smrtí.
Ošetřovatelský proces při aplikaci transfuze
a) Posouzení
Informace získáváme od pacienta pozorováním, rozhovorem a ze zdravotnické dokumentace. Zajímáme se o:
- předešlé podání transfuze nebo krevních přípravků,
- případné komplikace po již dříve podaných transfúzích,
- počet porodů a potratů u pacientek,
- znalosti pacienta ve vztahu k aplikaci transfuze,
- celkový stav pacienta pozorováním a vyšetřením,
- fyziologické funkce před transfuzí krve – měření TK, TT, P, orientační vyšetření moče na bílkovinu.
Ošetřovatelské problémy pacienta:
- deficit informací týkající se důvodů aplikace tranfuze, jejího průběhu apod.
- strach z následků transfuze často způsoben laickou informovaností,
- riziko infekce v souvislosti s aplikací transfuze,
- odmítnutí transfuze s ohledem na náboženské vyznání (např. Svědci Jehovovi) atd.
b) Ošetřovatelské diagnózy
- Nedostatečné znalosti (00126),
- Strach (00148),
- Riziko infekce (00004),
- Neefektivní management vlastního zdraví (00078) atd.
c) Cíle, očekávané výsledky
- pacient zná důvody podání transfuze, transfuzního přípravku, krevních derivátů,
- pacient bez emocí hovoří o aplikaci transfuze,
- pacient má obnovený objem krve po těžkém krvácení,
- pacient má obnovenou kapacitu krve pro přenos kyslíku,
- pacient má zlepšený celkový zdravotní stav,
- bezpečné podání transfuze nebo transfuzního přípravku či derivátu (cíl pro sestru).
d) Intervence, aktivity sestry
Před aplikací transfuze:
- Připravit pacienta na transfuzi krve, objasnit důvody, uklidnit ho, zajistit jeho písemný souhlas.
- Pacienta dostatečně informovat.
- Odebrat krev na izoserické vyšetření, tj. vyšetření krevní skupiny, Rh faktor a provedení křížové zkoušky. Po ověření totožnosti pacienta odebrat do předem označené zkumavky 6-8 ml srážlivé krve.
- Připravit pomůcky k transfuzi krve stejné jako k aplikaci infuze + krevní vak s příslušnou krví se žádankou o izoserické vyšetření, transfuzní převodovou soupravu, ABO test – sangvitest, transfuzní záznamy – transfuzní sešit a ordinační list pacienta.
Bezprostřední příprava pacienta spočívá v objasnění postupu při aplikaci transfuze, zdůraznění doby trvání (1-2 hod.), a fyzické přípravě, tj. vymočení, pohodlné uložení na lůžko, podložení horní končetiny, změření TT, TK pulzu, vyšetření moči na bílkovinu a provedení záznamu.
Zkontrolujeme souhlas údajů na krevním vaku s údaji na žádance, ověříme si totožnost pacienta, ubezpečíme se, že krev nebyla vystavena pokojové teplotě déle než 30 min. Jsou-li komponenty krve teplé, zvyšuje se riziko rozmnožení bakterií. Vak s krví lehce promícháme a zavedeme transfuzní soupravu.
Aplikace transfuze. Aplikuje zásadně lékař. Lékaři asistujeme při zavedení kanyly stejným způsobem jako při aplikace infuze. Pomáháme mu při provádění kontrolních zkoušek:
- kontrola krevní skupiny pomocí ABO testu,
- biologická zkouška.
Je-li výsledek kontroly krevní skupiny kladný, provedeme biologickou zkoušku. Tzn., že asi 20 ml krve = 300 kapek, se pustí do žíly pacienta proudem, pak na 3 minuty se tok úplně zpomalí a sleduje, zda pacient nemá subjektivní či objektivní příznaky nesnášenlivosti. Není-li žádná reakce, provedeme totéž ještě dvakrát. Nedojde-li k nežádoucím příznakům, pokračuje se v transfuzi rychlostí přibližně 60-80 kapek za minutu.
U dětí se podají v rámci biologické zkoušky pouze asi 3 ml krve a na 5 minut se přívod přeruší, po tuto dobu se vpouští do žil roztok infuze. Při negativním výsledku zopakujeme ještě dvakrát a seřídíme pak potřebný počet kapek. Sledujeme pacienta v průběhu i po skončení transfuze. Zaměříme se na sledování příznaků možných potransfuzních komplikací.
V případě výskytu komplikací:
- okamžitě přerušíme transfuzi, ponecháme jehlu, katétr zavedený v žíle a neprodleně upozorníme lékaře,
- monitorujeme vitální funkce,
- podáváme léky dle ordinace lékaře,
- sledujeme stav pacienta,
- ohlásíme reakci na transfuzní oddělení, dodáme tam zbytek aplikované krve nebo krevní vak spolu se vzorkem odebrané krve,
- dáme vyšetřit moč chemicky.
Výměna krevního vaku při aplikaci více transfuzních jednotek:
- každý krevní vak aplikujeme s novou převodní soupravou,
- u každého dalšího krevního vaku provádíme kontrolní zkoušky..
Ukončení transfuze:
- transfuze nemá trvat déle než 1,5-2 hodiny. Samotné ukončení je stejné jako u infuze,
- krevní vaky skladujeme 24 hodin v ledničce na oddělení pro případ potransfuzní reakce,
- pacientovi změříme fyziologické funkce a vyšetříme moč na bílkovinu,
- učiníme záznam do dokumentace včetně podpisu.
e) Hodnocení
Hodnocení provedeme ve vztahu ke stanovenému cíli a očekávaným výsledkům na základě pozorování, vyšetření a rozhovoru s pacientem.
Úkoly – cvičení, samostudium
1. Jaké máte osobní zkušenosti s aplikací transfuze ve zdravotnickém zařízení?
2. Co jste prožíval/a při asistenci lékaři při transfuzí?
3. Jak je nutné edukovat pacienty před transfuzí?
4. Je nutný souhlas pacienta s podáním transfuze?
5. Co je pro Vás nejnáročnější při asistenci lékaři u transfuze?
6. Jaká máte osobní zkušenosti s dokumentací před a po provedení transfuze?
Pojmy k zapamatování
Transfuze
Transfuzní přípravky
Potransfuzní reakce
Dárcovství krve
Odkazy na další studijní pomůcky, doplňkové zdroje informací k samostudiu, související webové stránky
Daruj krev, zachráníš život
Fakultní nemocnice Olomouc – Transfuzní oddělení
Daruj krev
Literatura:
DOENGES, Marilynn E.; MOORHOUSE, Mary Frances. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada, 1996. ISBN 80-7169-294-8.
HERDMAN, T. Heather, KUDLOVÁ, Pavla. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: 2012-2014. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2013. ISBN 978-80-247-4328-8.
HŮSKOVÁ, Jitka; KAŠNÁ, Petra. Ošetřovatelství-ošetřovatelské postupy pro zdravotnické asistenty. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-247-2852-0.
KOZIEROVÁ, Barbara; ERBOVÁ, Lenora; OLIVIERIOVÁ, Glenora. Ošetrovateľstvo: koncepcia, ošetrovatelský proces a prax. 1. vyd. Martin : Osveta, 1995. 2 sv. ISBN 80-217-0528-0.
MIKŠOVÁ, Zdeňka; FROŇKOVÁ, Marie; HERMANOVÁ, Renáta; ZAJÍČKOVÁ, Marie. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. Aktual. a doplň. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1442-6.
JUŘENÍKOVÁ, Petra; HŮSTKOVÁ, Jitka. Ošetřovatelství pro IV. ročník SZŠ 2. část. 1. vyd. Uherské Hradiště: Středisko služeb školám, 2001. ISBN – neuvedeno.
TRACHTOVÁ, Eva. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1999. ISBN 80-7013-285-X.-