Kazuistiky

10.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

10.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře
 
 
Antropometrické údaje
Výška 170 cm
Hmotnost 71 kg
BMI 24,5 normální hmotnost
 
Měření krevního tlaku
Měření bylo provedeno 3x v průběhu jedné návštěvy po uklidnění pacienta auskultačně za pomoci rtuťového tonometru. Měření bylo provedeno na obou pažích u sedícího pacienta po 10minutovém zklidnění s volně podloženým předloktím a manžetou ve výši srdce.
Z obou měření byl vypočten průměr, a to 175/100 mmHg. Všeobecná sestra
 
Hodnocení krevního tlaku pacienta
Definice hypertenze podle Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti
 
Kategorie
Systolický TK
(mmHg)
Diastolický TK
(mmHg)
Optimální tlak
< 120
< 80
Normální tlak
120-129
80-84
Vysoký normální tlak
130-139
85-89
Mírná hypertenze
- hypertenze 1. stupně
140-159
90-99
Středně závažná hypertenze
- hypertenze 2. stupně
160-179
100-109
Těžká hypertenze
- hypertenze 3. stupně
³ 180
³ 110
Izolovaná systolická hypertenze
³ 140 a více
< 90
 
Vyhodnocení měření u pacienta - středně závažná hypertenze 2. stupně
Vitální funkce
P: 1. měření 94/min., 2. měření 88/min.
D: 24/min. (tachypnoe), dýchání poslechově čisté bez patologických fenoménů
TT: 36,6 ºC (norma)
TK 1. měření 180/100 mmHg, Po 10 minutách byl pacientovi znovu změřen krevní tlak s naměřenou hodnotou 170/100 mmHg a 3. měření 172/98 mmHg. Průměr 175/100 mmHg
Pohyblivost: neomezena
Stav vědomí: při vědomí, orientovaný místem, časem, osobou
 
Fyzikální vyšetření
Srdce úder hrotu neviditelný, nehmatný, srdce poklepově nezvětšeno, akce pravidelná, ozvy ohraničené, šelesty nejsou přítomny
Plíce dýchání čisté, sklípkové, bez klidové dušnosti, bez chropů. Dýchací pohyby viditelné v celém rozsahu
 
Chronická medikamentozní terapie
Název léku
Forma
Síla
Dávkování
Indikační skupina
Amprilan
Tableta
1,25 mg
1-0-0
Antihypertenzivum ACE inhibitor
Betaloc
Tableta
100 mg
1-0-0
Antihypertenzivum selektivní betablokátor
Apo-Sertral
Tableta
50 mg
1-0-0
Antidepresivum inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)
 
Výsledky biochemického vyšetření krve
Název
Zjištěná hodnota
Referenční mez
S-urea
4,3
3,0-8,3 mmol/l
S-kreatinin
84
60-115 μmol/l
S-kyselina močová
291
120-420 μmol/l
S-Na
138
132-149 mmol/l
S-K
3,8
3,8-5,0 mmol/l
S-Cl
100
95-108 mmol/l
S-bilirubin celkový
8,2
2,0-18,4 μmol/l  
S-cholesterol
6,40
3,50-5,30 mmol/l
S-triglyceridy
1,24
0,30-1,70 mmol/l
S-Fe
10,1
7,2-28,6 μmol/l  
S-celková bílkovina
70,1
65,0-80,0 g/l
S-albumin
43,3
35,0-48,0 g/l
S-amyláza
0,57
0,10-1,67 μkat/l 
S-glukóza
6,4
3,3-5,6 mmol/l
S-CRP
4,9
0,45-6,00 mg/l
 
Výsledky hematologického vyšetření krve
Název
Zjištěná hodnota
Referenční mez
Hemoglobin
148
135-175 g/l
Hematokrit
0,43
0,4-0,52 %
Erytrocyty
4,4
4,20-5,50x1012/l
Leukocyty
10,4
3,8-10,5x109/l
Trombocyty
230
135-450x109/l
 
Elektrokardiografie  
PSR, osa srdeční intermediální, PQ vlna 0,16 s, vlna QRS 0,08 s, vlna QS ve III, ST izoel, T vlna aplanovaná ve aVL a pozitivní, V1 pozitivní. Charakter křivky se nemění.
 
Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy – středně závažné hypertenze 2. stupně
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše