Kazuistiky

13.8.1 Narušená integrita tkáně (00044)

13.8.1 Narušená integrita tkáně (00044)
 
 
Narušená integrita tkáně (00044)
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání.
 
Určující znaky: poškozená tkáň, zničená tkáň.
Související faktory: změněný oběh, zhoršená tělesná mobilita, mechanické faktory, nutriční faktory
 
Priorita: Vysoká
Cíl dlouhodobý: Pacientka má zcela zhojenou tkáň v sakrální oblasti do šesti měsíců (12/2013).
Cíl krátkodobý: Pacientka má defekt klidný, bez sekrece, známek infekce s granulující spodinou do další kontroly (16. 10. 2013).
 
Výsledná kritéria:
Pacientka dodržuje zásady správné životosprávy ve prospěch hojení sakrálního dekubitu od příjmu do ambulantní léčby stále.
Pacientka dodržuje zásady správné hygieny rány a rukou od příjmu do ambulantní léčby stále.
Pacientka je dostatečně informována o lokální terapii a následné léčbě sakrálního dekubitu od příjmu do ambulantní léčby stále.
Pacientka aktivně spolupracuje se specialistkou po celou dobu ambulantní léčby.
Pacientka zná a provádí úlevové polohy a pohybový režim do další ambulantní kontroly.
Pacientka nepociťuje bolest v ráně do další ambulantní kontroly.
Pacientka nemá prosáklé krytí zvýšenou sekrecí po třech dnech.
Pacientka má pravidelně ošetřenou ránu dle doporučení (Silvercel) každé tři dny.
 
Plán intervencí:
1. Měř a zapisuj rozměry defektu při každé kontrole v ambulantní péči – všeobecná sestra.
2. Sleduj barvu a stav kůže v okolí defektu při každé kontrole v ambulantní péči – všeobecná sestra.
3. Sleduj a zaznamenávej množství, barvu, konzistenci, zápach a typ exsudátu z rány při každém převazu v ambulantní péči – všeobecná sestra.
4. Ránu převazuj vždy asepticky, dodržuj doporučení sestry specialistky – všeobecná sestra.
5. Informuj pacientku a jejího manžela o způsobu převazu a plánu léčby – vždy při převazu, všeobecná sestra.
6. Zlikviduj odpad dle hygienických požadavků – vždy, všeobecná sestra.
7. Ověřuj dodržování správné životosprávy a hydratace- vždy, všeobecná sestra.
8. Ověřuj dodržování hygieny rány a celkové hygieny – vždy, všeobecná sestra.
9. Ověřuj dodržování úlevové polohy při vyskytujících se bolestech a celkového pohybového režimu – vždy, všeobecná sestra.
10. Vše zaznamenávej do dokumentace při každé kontrole v ambulantní péči – všeobecná sestra.
 
Realizace: od 10. 7. – 16. 10. 2013
Při každé kontrole v ambulanci hojení ran jsem měřila a zapisovala rozměry defektu.
Při každé kontrole v ambulanci hojení ran jsem sledovala barvu a stav kůže v okolí defektu.
Při každém převazu v ambulanci hojení ran jsem sledovala a zaznamenávala množství, barvu, konzistenci, zápach a typ exsudátu z rány.
Ránu jsem převazovala vždy asepticky dle doporučení sestry specialistky.
Po převazu jsem řádně zlikvidovala veškerý odpad dle hygienických požadavků.
Pacientku jsem informovala o způsobu převazu a plánované léčbě, o další kontrole.
Ověřila jsem dodržování správné životosprávy a hydratace, hygieny rány a celkové hygieny, dodržování úlevové polohy při vyskytujících se bolestech a celkový pohybový režim.
Při každé kontrole sakrálního dekubitu jsem vše zaznamenávala do dokumentace podrobnosti průběhu léčby sakrálního dekubitu – podrobnosti realizace ošetřovatelské péče v kapitole s názvem Katamnéza – průběh léčby sakrálního dekubitu v ambulanci hojení ran v termínech návštěv 10. 7., 22. 7., 12. 8., 2. 9., 23. 9., 16. 10 2013.
 
Vyhodnocení dne 16. 10. 2013:
Pacientka A. V. dodržuje všechna doporučení ohledně správné životosprávy, dostatečné hydratace, sippingu a hygieny. Paní V. aktivně využívá v době bolesti úlevové polohy a celkový pohybový režim. Pacientka velmi dobře spolupracuje se zdravotnickým personálem. Pacientka má pravidelně ošetřenou ránu dle doporučení (Silvercel) každé tři dny, nepociťuje bolest v ráně, nemá prosáklé krytí zvýšenou sekrecí po třech dnech.
Krátkodobý cíl by splněn. Dlouhodobý cíl splněn nebyl, i nadále je třeba pokračovat v nastavených intervencích (1., 2., 3., 4., 5., 6., 7., 8., 9., 10).
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše