Kazuistiky

14.8.4 Narušená integrita kůže (00046)

14.8.4 Narušená integrita kůže (00046)
 
 
Narušená integrita kůže (00046)
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Narušení epidermis anebo dermis.
 
Určující znaky: narušení kožního povrchu
Související faktory: mechanické faktory (tlak), vlhkost (způsobená exkrety)
Priorita: nízká
 
Cíl dlouhodobý: Pacient má zcela zahojenou kůži v oblasti konečníku do 2 týdnů hospitalizace.
Cíl krátkodobý: Pacient pociťuje zlepšení po nanášení masti do oblasti konečníku do konce 1. týdne hospitalizace.
 
Očekávané výsledky:
- Pacient zná příčiny vzniku podráždění v oblasti konečníku od 1. dne hospitalizace.
- Pacient je poučen o aplikování masti do okolí konečníku 1. den hospitalizace.
- Pacient je edukován o možných nežádoucích účincích lokální terapie a ví, že o komplikacích neprodleně informuje zdravotnický personál od 1. dne hospitalizace.
- Pacient ovládá nanášení masti do oblasti do okolí konečeníku od 1. den hospitalizace.
- Pacient nepociťuje žádnou bolest do 4 dne.
- Pacient si aplikuje mast podle své individuální potřeby do oblasti konečníku každý den.
- Pacient se podílí na preventivních opatřeních vedoucích ke zlepšení hojení porušené integrity kůže v okolí konečníku denně.
- Pacient dbá na zvýšenou hygienu po každé stolici každý den, denně.
 
Plán intervencí: od 3. 9 do 24. 9. 2012
1. Zhodnoť celkové postižení kůže v oblasti konečníku – 1. den hospitalizace, všeobecná sestra.
2. Sleduj proces hojení v oblasti konečníku – každý den, po celou dobu hospitalizace, všeobecná sestra.
3. Dbej, aby měl pacient stále na pokoji dostatek jednorázových rukavic k aplikaci masti – každý den, zdravotnický personál.
4. Pobízej pacienta k chůzi (prokrvení postiženého místa) – po celou dobu hospitalizace, zdravotnický personál.
5. Podporuj pacienta při spolupráci na léčbě postiženého místa – každý den, všeobecná sestra.
6. Povzbuzuj pacienta k vyjádření pocitů – každý den, všeobecná sestra.
7. Informuj pacienta o důležitosti zvýšené hygieny (po každé stolici) a následnému řádnému vysušení v oblasti konečníku – 1. den hospitalizace, všeobecná sestra.
8. Názorně ukaž pacientovi správné nanášení masti do oblasti konečníku – 1. den hospitalizace, všeobecná sestra.
9. Informuj pacienta o možných nežádoucích účincích krému a pouč ho o neprodleném nahlášení případných komplikací – 1. den hospitalizace, všeobecná sestra.
10. Zaznamenávej všechny změny v hojení postižené kůže do ošetřovatelské dokumentace – každý den, všeobecná sestra.
 
Realizace (1. den hospitalizace, 3. 9. 2012):
Pacienta jsem uložila na nadstandardní pokoj, kde pobýval sám, měl tedy dostatečné soukromí. Kontrolovala a hodnotila jsem postižené místo v oblasti konečníku. Pacienta jsem seznámila a názorně mu předvedla aplikaci masti Infadolan do postižené oblasti. Vysvětlila jsem mu příčinu tohoto poškození a zároveň pacienta informovala o důležitosti zvýšené hygieně po každé stolici, následném usušení a přístupu vzduchu k postiženému místu. Také jsem pacienta upozornila na možné nežádoucí účinky masti, a poučila ho o neprodleném nahlášení případných komplikací zdravotnickému personálu. Pacientovi bylo vše jasné – Infadolan měl na pokoji a aplikaci masti prováděl samostatně podle potřeby. Používal jednorázové rukavice, kterých měl dostatek k dispozici a uměl je též likvidovat do speciálního sáčku k tomu určenému. Zaznamenala jsem proces hojení a aplikace masti do ošetřovatelské dokumentace. Noční sestra pacientovi doporučila polohu na boku během spánku s poodkrytou peřinou pro lepší přívod vzduchu k ráně.
 
Realizace (7. den hospitalizace, 10. 9. 2012):
Intervence pokračovaly 2.-7. den beze změn, kromě intervencí č.: 1, 7, 8, 9. Ráno před nanesením vrstvy masti Infadolan jsem hodnotila stav kůže. Postižené místo bylo méně zarudlé, dobře se hojící. Sledovala jsem pacienta při aplikaci masti na postižené místo. Aktivovala jsem pacienta k procházení se po oddělení, aby prokrvil postižené místo. Proces hojení jsem zaznamenala do ošetřovatelské dokumentace.
 
Realizace (14. den hospitalizace, 17. 9. 2012):
Intervence již nadále nepokračovaly. S ošetřujícím lékařem jsme zkontrolovali stav kůže v okolí konečníku a s pacientem jsme se dohodli, že již není třeba aplikovat mast Infadolan. Rána se zcela zhojila.
 
Hodnocení (14. den hospitalizace, 17. 9. 2012):
Cíl krátkodobý byl splněn. Pacient udával zlepšení po nanášení masti do oblasti konečníku během 1. týdne hospitalizace.
Cíl dlouhodobý byl splněn. Pacientova kůže se v oblasti konečníku zhojila do 2 týdnů hospitalizace.
Ošetřovatelské intervence dále nepokračují.
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše