Kazuistiky

20.4 Posouzení současného stavu ze dne 10. 6. 2013

20.4 Posouzení současného stavu ze dne 10. 6. 2013
 
 
 
Hlava a krk
Hlava je mezocefalická, poklepově a na pohmat nebolestivá, nejsou přítomny žádné deformity. Vlasy jsou zdravé, husté a lesklé. Oční bulvy jsou v paralelním postavení a volně pohyblivé ve všech směrech, zornice jsou izokorické, skléry bílé, spojivky růžové. Uši a nos bez výtoku. Rty jsou souměrné, růžové a vlhké. Jazyk plazí ve střední čáře, je růžový bez povlaku. Chrup sanován, mléčný, patrné prořezávání stálých řezáků. Faryngeální oblouky a tonzily klidné, nepovlečené, bez známek zánětu. Krk souměrný, šíje volná bez známek meningeálního dráždění. Pulzace karotid hmatná, symetrická. Náplň krčních žil nezvýšena, štítná žláza na pohled a pohmat nezvětšená, lymfatické uzliny jsou také nezvětšené.
 
Hrudník a dýchací systém
Hrudník je symetrický, klenutý, bez změn tvaru a postavení, bez přítomných deformit. Dýchací cesty jsou průchodné, pacient je eupnoický, dýchání je poslechově čisté a  sklípkové, frekvence se pohybuje v rozmezí 15 – 19 dechů za minutu.
 
Srdcově-cévní systém
Srdeční akce je pravidelná, ozvy jsou ohraničené bez šelestů. Srdeční frekvence se pohybuje v mezích normy, krevní tlak má normální hodnoty.
 
Břicho a GIT
Břicho souměrné v niveau, měkké, prohmatné, palpačně a poklepově nebolestivé, bez známek peritoneálního dráždění. Peristaltika je přítomna. Integrita kůže neporušena, kůže je bez jizev a venózní kresba není zvýrazněna. Hernie v predikčních místech nejsou hmatné.
 
Uropoetický systém
Pacientka je plně kontinentní, nemá žádné dysurické obtíže. Dětský genitál dívčí je bez vývojových vad, nejsou přítomny zánětlivé afekce ani výtok.
 
Kosterně-svalový systém
Postoj je vzpřímený, držení těla dobré, postava je souměrná bez deformit. Patrný omezený rozsah pohybu na LHK v ramením kloubu jako následek zlomeniny levé klíční kosti. Pravá dolní končetina je nyní znehybněna dlahou pro termický úraz. Pacientka nyní nechodí, pouze se přemístí na pohyblivý vozík.
 
Nervově-smyslový systém
Pacientka je plně při vědomí a orientovaná. Smyslové orgány jsou neporušené.
 
Kůže a její adnexa
Na PDK je kůže silně poškozena vlivem termického úrazu. Na levé hýždi je snesena tenká vrstva pokožky k provedení autotransplantátu. Mimo poškozená místa je celkový stav pokožky dobrý, kůže je růžová, dostatečně hydratovaná, kožní turgor je dostatečný.
 
Endokrinní a imunologický systém
Štítná žláza je nezvětšena. Nejsou přítomny žádné imunologické deficity.
 
Vitální funkce
TT: 36,6 °C, TK: 105/60 mmHg, P: 89/min,. D: 17/min., SpO2: 98 %, hmotnost: 23 kg, výška: 110 cm, BMI: 19
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše