Kazuistiky

30.9.2 Narušená integrita tkáně (00046)

30.9.2 Narušená integrita tkáně (00046)
 
 
Narušená integrita tkáně (00046)
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání.
 
Určující znaky:
- poškozená tkáň (kůže, podkoží – na krku operační rána)
- zničená tkáň
Související faktory:
- mechanické faktory
 
Priorita: střední
Cíl dlouhodobý:
- Pacientka má operační ránu zhojenou per primam - do 2 týdnů
Cíl krátkodobý:
- Pacientka má částečně zhojenou operační ránu bez komplikací - do 3 dnů
 
Očekávané výsledky:
- Pacientka má dostatečně prokrvenou a hydratovanou kůži v okolí operační rány - do 2 dnů
- Pacientka zná specifika péče o operační ránu - do 1 dne
- Pacientka ví, jaké pomůcky se mají používat při převazu - do 2 dnů
 
Ošetřovatelské intervence:21. 11. - 24. 11. 2013
1) Zajisti při převazu dostatek soukromí a dodržuj postup dle standardu pracoviště, proveď záznam do lékařské a ošetřovatelské dokumentace a zhodnoť ránu ve formuláři Péče o ránu - 1x denně a dle potřeby, všeobecná sestra
2) Vysvětli pacientce a její rodině, postup při převazu a zásady péče o ránu – do 12 hodin, všeobecná sestra
3) Používej při převazu ochranné rukavice a dodržuj aspekty bariérové ošetřovatelské péče – vždy, všeobecná sestra
4) Postupuj při manipulaci s Redonovým drénem bezpečně, sleduj množství tekutiny, kterou drén odvedl a množství zapiš do dokumentace – 2x denně a v případě potřeby, všeobecná sestra
5) Ukaž pacientce a jejímu manželovi správnou techniku převazu - při převazu do 2 dnů, všeobecná sestra
6) Zapisuj do lékařské dokumentace stav rány – 2x denně, všeobecná sestra
7) Sleduj laboratorní výsledky (zánětlivé parametry, Ca, P atd.) – denně, všeobecná sestra
8) Veď pacientku k pochopení a dodržování léčebného režimu - vždy, všeobecná sestra
9) Poskytni psychologickou podporu pacientce - vždy, všeobecná sestra, ošetřovatelka
 
Realizace: 21. 11. - 24. 11. 2013
Po výkonu 20. 11. 2013 jsme nejprve vyhodnotili rozsah a postižení kůže. Rána byla mírně zarudlá, nekrvácela, nezapáchala. Krevní zásobení dobré. Pacientka pociťovala svědění a pnutí kůže v oblasti rány. Redonův drén odvedl 20 ml od 15.30 hodin do 18.00 hodin. Po tuto dobu jsme dále kontrolovali krvácení okolo rány, otok, hematom, který by mohl vzniknout pod kůží. Pacientka byla poučena o svém zdravotním stavu a o hlášení jakýchkoli komplikací. Zejména o brnění konečků prstů přecházející na celé horní i dolní končetiny.
21. 11. a 22. 11. 2013 jsme ránu převazovali 2x denně a vždy byl přítomen lékař, který vzhledově a palpačně kontroloval ránu. Při převazu jsme vždy postupovali asepticky a k ošetření byl použit Betadine (lokální antiseptikum, dezinfekci) roztok a překryli sterilním krytím. Redonův drén odvedl za 12 hodin 35 ml.
Dne 22. 11. 2013 po odpolední lékařské vizitě byl odstraněn Redonův drén. Rána byla přetřena k oloidem (tekutý obvaz) a ponechána volně. Stále jsme sledovali možné vedlejší komplikace a to zejména vnitřní krvácení, otok a brnění.
Pacientka 23. 11. 2013 v 8.00 hodin hlásila mírné brnění na konečcích prstů horních končetin. Ihned byly provedeny odběry Ca, P statím. Jejich hodnota byla v normě. Přesto jsme pacientce podali šumivé Calcium. Za 30 minut brnění ustalo. Po zbytek hospitalizace se již nevyskytovalo. Dne 23. 11. a 24. 11. 2013 jsme při převazu použili Kolodium (tekutý obvaz) a ponechali ránu volně. Každý den byly prováděny odběry na Ca, P, které byly v normě. Pacientka měla obavy, jak bude vypadat jizva, proto bylo naším velkým úkolem pacientku psychicky podpořit. Rodina jí byla celou dobu hospitalizace na blízku.
 
Hodnocení: 24. 11. 2012
Cíl byl splněn částečně. Rána se hojí dobře, nekrvácí a je čistá. Pacientka je poučena jak o ránu pečovat. Nadále musíme sledovat rozsah, hloubku, barvu a postižení kůže. Udržovat ránu čistou a postupovat asepticky při ošetřování. Ošetřovatelské intervence musí nadále pokračovat: 1, 3, 4, 7, 8 a 9.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše