Kazuistiky

34.7 Fyzikální posouzení

34.7 Fyzikální posouzení
 
 
Fyzikální assessment ze dne 5. 1. 2014
SYSTÉM
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE
OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Hlava a krk
 
 
 
 
,,Hlava mě nebolí, ani za krkem.“
Hlava: BPN. Uši a nos: bez výtoku. Krk: souměrný, šíje volná, neoponuje.
Pulzace karotid hmatná, symetrická, náplň krčních žil zvýšená.
Hrudník
a dýchací
systém
 
„Mám pocit nedostatku vzduchu, nemohu se pořádně nadechnout.“
Hrudník: symetrický, klenutý, bez změn tvaru a postavení, bez deformit,
Dýchací systém: objektivně dyspnoe, tachypnoe, dýchání čistí, sklípkové.
Srdce a cévní
systém
 
 
 
„Cítím se slabá a mám pocit bušení srdce.“
Srdce: úder hrotu viditelný. Srdce poklepově nezvětšeno, akce pravidelná, ozvy ohraničené, na SONO patrná plicní hypertenze v pravém srdci. EKG změny: inkompletní blokáda pravého raménka, inverze vlny T ve svodech III, aVF, V1-4.
Břicho
a GIT
 
 
 
,,Břicho mě nebolí, stolici mám normální, pravidelnou 1x denně. “
 Břicho souměrné, stěna pevná, bez edému. Břicho měkké, prohmatné, palpačně a poklepově nebolestivé.
 
Močový a
pohlavní
systém
 
,,Nemám žádné potíže v tomto směru.“
Ledviny nehmatné, nebolestivé, močový měchýř nehmatný.
Kosterní a
svalový systém
 
,,Někdy mě v práci bolí záda, když dlouho sedím.“
Zakřivení páteře fyziologické. Kostra a svalstvo přiměřeně vyvinuty. HK souměrné. DK aktivní a pasivní pohyblivost v kloubech dobrá. Končetiny pohyblivé. PDK otok a bolest, LDK bez otoků, vpravo známky chronické žilní nedostatečnosti se známkami tromboembolické nemoci.
Nervový a
smyslový
systém
„Nemám žádné potíže v tomto směru.“
Orientace v čase, místě, prostoru i osobě. Lucidní, spolupracující.
Endokrinní
systém
„Mám cukrovku, beru tabletky.“
Diabetes mellitus - na dietě+PAD (od roku 2009).
Imunitní
systém
 
,,Mám alergii na jód, penicilin.“
Penicilin - zjištěno při poslední hospitalizaci v roce 2004.
Kůže a její
adnexa
 
„Nemám žádné potíže v tomto směru.“
Turgor v normě, hydratovaná.
 
Poznámky z tělesné prohlídky:
Pacientka působí při rozhovoru neklidně, stresovaná náhlým stavem. PDK ji nebolí, jen cítí, že je oteklá a stěžuje si na dušnost. Bojí se smrti, je si vědoma závažnosti stavu. Na dotazované otázky se snaží odpovídat přiléhavě a srozumitelně. Při vyšetření spolupracuje.
 
Zhodnocení pacientky
1.
Podpora zdraví
Pacientka se léčí s výše uvedeným onemocněním. Nyní přichází pro akutní zhoršení svého zdravotního stavu - dušnost, bušení na srdci, bolest na hrudi, slabost, otok pravé dolní končetiny. Pacientka se snaží se svým onemocněním vyrovnat a doufá, že se její zdravotní stav se v co nejbližší době zlepší a bude se moci pokud možno, co nejdříve vrátit ke své rodině a do zaměstnání, kde je pro kolektiv nepostradatelná. Hospitalizaci na interní jednotce intenzivní péče se snaží zvládat co nejlépe, ale i přesto se u pacientky projevují občas stavy neklidu a nervozity z možných následků onemocnění, což je pochopitelné. Velkou oporou v jejím životě je manžel a obě děti. Během pobytu v nemocnici se o obě děti stará převážně sestra a manžel. V běžném životě pravidelně dochází na preventivní prohlídky u praktického lékaře, stomatologa, diabetologa a gynekologa. Dodržuje všechny prvky správné životosprávy.
2.
Výživa
Pacientka je atletické postavy, BMI vyrovnané. Pacientka jí téměř vše včetně ovoce a zeleniny a vzhledem k diagnóze diabetes mellitus dodržuje dietní omezení v přísunu sacharidů. Dodržovat dietní omezení jí však způsobuje potíže. V dobách, než jí byl diagnostikován diabetes mellitus, tvořil přísun sacharidů vysoký podíl v jejím jídelníčku. Jídla velmi málo koření a solí. Pravidelně užívá vlákninu v ovoci. Denně vypije cca 1 litr tekutin, což je poměrně málo vzhledem k jejímu zaměstnání, nejčastěji pije neochucené minerální vody. Vzhledem k zaměstnání vypije denně dva šálky středně silné kávy bez cukru s mlékem, alkohol pije pouze ve výjimečných situacích, příležitostně.
3.
Vylučování a výměna
Pacientka s močením potíže neudává. V akutní fázi z důvodu nutné imobilizace pacientka vykonává vyprazdňování na lůžku. S vyprazdňováním stolice nemá v domácím prostředí žádné potíže, z důvodu nutné imobilizace však musí vyprazdňování vykonávat na lůžku a s tím má pochopitelně problémy. Při vyprazdňování je nutné vytvořit vhodné a klidné prostředí pro vykonání potřeby – vyvětraná místnost, dostatek času, klidné prostředí.
4.
Aktivita, odpočinek
Pacientka je sportovně velmi aktivní, pravidelně jezdí v běžném životě dvakrát denně na kole – práce. Dále ráda chodí plavat. Péči o domácnost zvládá sama, občas jí vypomáhá syn. Denně spí cca 8 hodin, po usnutí problémy se spánkem nemá. Při přijetí na jednotku intenzivní péče je nutný klidový režim na lůžku, v rámci lůžka soběstačná, spolupracuje, komunikuje, snaží se spolupracovat. Během hospitalizace si pacientka krátí čas čtením novin, luštěním křížovek a su-do-ku, čtením knih a pletením.
5.
Vnímání, poznání
Pacientka plně při vědomí, kontaktní, orientovaná všemi směry, místem, časem i osobou. Potíže se zrakem ani sluchem neudává. O svém zdravotním stavu a nutném klidovém režimu je poučena ošetřujícím lékařem. Onemocnění ji trápí vzhledem k nutnosti omezit se v určitých věcech jako je pohyblivost, na což není zvyklá. Mezi největší přání pacientky patří najít vhodnou a účinnou léčbu a brzy se vrátit do každodenního života, jak osobního, tak pracovního. Pacientka má nedostatek vědomostí o svém onemocnění, životním režimu a způsobu léčby.
6.
Vnímání sebe sama
Pacientka se hodnotí jako optimistka, sangvinik, ale i přesto vyžaduje podporu a pomoc manžela a sestry a to zvláště v ujištění se správného rozhodnutí při výběru léčby. Její pohled na život je spíše pozitivní, se svojí nemocí se snaží ztotožnit se a bojovat, přijmout ji.
7.
Vztahy
Pacientka žije se svým manželem a dětmi v rodinném domě s malou zahradou na okraji okresního města. Pravidelně navštěvuje svou rodinu, příbuzné, kamarády, spolupracovníky, sousedy, i své známé. Rodinné vztahy jsou velmi dobré, rodina a přátelé jsou její velkou a nenahraditelnou oporou. V nemocnici ji navštěvuje především manžel, děti a starší sestra.
8.
Sexualita
Pacientka udává, že s manželem má dobrý i intimní vztah.
9.
Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu
Pacientka kromě potratu a zároveň nutné hysterektomie, která byla velmi těžce zvládatelná psychicky, neudává žádné výrazné změny. V současné době ji zatěžuje akutní ataka její nemoci. Když nastane konkrétní problém, snaží se jej nejdřív vyřešit sama a až poté, kdy cítí nutnou pomoc a názor někoho z rodiny, tak o ni požádá manžela nebo svou sestru. Stresové situace se snaží zvládat sama sportem, prací a relaxací.
10.
Životní princip
Pacientka se těší domů, má plány do budoucna, klade velký důraz na životní hodnoty jako je zdraví, rodina a přátelství. Pacientka se snaží vyjít zdravotnickému personálu vstříc, spolupracovat a vycházet s celým týmem, v případě potřeby se rychle přizpůsobí.
11.
Bezpečnost, ochrana
Pacientku do určité míry ovlivňuje negativně prostředí nemocnice, nejlépe se cítí doma se svými blízkými. U pacientky jsou zajištěna bezpečnostní opatření.
12.
Komfort
Pacientka je nervózní z důvodu diagnózy a hospitalizace. Vždy si myslela, že tohle onemocnění ji nemůže nikdy potkat, v rodině sice plicní embolii prodělala její babička a krátce na svou diagnózu zemřela, ale pacientka aktivně dodržuje zdravý životní styl a pravidelně sportuje.
13.
Růst, vývoj
Růst a vývoj pacientky je fyziologický.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše