Klinická propedeutika
3.5 Vyšetření kůže
Kůže je rozsáhlý orgán těla. Svým povrchem dosahuje (dle velikosti nemocného) až 2 m², představuje 6-9 % tělesné hmotnosti. Významná je role ochranná a termoregulační.
Kůže je fyziologicky růžová, vlhká, teplá, elastická, bez poruchy kontinuity.
Při jejím posuzování pohledem a pohmatem se pozornost soustřeďuje na barvu, vlhkost, teplotu, turgor, přítomnost patologických eflorescencí, krvácivých projevů a edémů.
Kožní eflorescence
K popisu změny na kůži se používá dermatologická terminologie, přičemž nálezy mohou průběžně přecházet, a proto pro posouzení je potřebný přesný popis, lokalizace a uspořádání a časový sled výskytu těchto eflorescencí.
Jde o tyto pojmy:
makula = plošná skvrna
papula = skvrna prominující nad povrch kůže,
vezikula = puchýř s čirým obsahem
pustula = puchýř se zkaleným obsahem
Pokud je porušena integrita kůže pak tyto defekty mají také přesné charakteristiky.
Ostré poškození kůže do hlubších vrstev je fisur. Pokud je defekt plošný, rozlišujeme mírnější erozi nebo hlubší vřed. Eroze je defekt pouze do podkoží, ale u vředu již defekt (nekróza) dosahuje až ke svalovině.
Popisované termíny lze na některých příkladech presentovat. Například makulózní exantém červené barvy lokalizovaný na kůži břicha pak na nohy a trup, je u spály (vynechává okolí úst), nebo u spalniček (morbilli) je makulózní exantém na začátku onemocnění.
U planých neštovic (varicella) je makulózní, až vezikulózní exantém na celém povrchu těla.
Pásový opar (herpes zoster): má eflorescence - vezikuly, později pustuly - skupinově uspořádány v průběhu periferních nervů
Erytema nodosum jsou červenofialové bolestivé infiltráty, vyskytující se na bércích (sarkoidóza, idiopatické střevní záněty, často s nejasnou příčinou).
"Motýlovitý exantém" je nápadný symetrickým zarudnutím v obličeji charakteristického tvaru (lupus erythematodes).
Oslerovy uzlíky jsou velikosti čočky, světle červené barvy, vyskytují se na bříšcích prstů. Vznikají infekční mikroembolizací u infekční endokarditidy.
Xantelasma je nažloutlá plošná prominence na očních víčkách, blíže nosu. Je způsobena akumulací tuku (hyperlipoproteinemie, vzácně i zdravé osoby).
Xantom (tuberózní) bývá větších rozměrů, obvykle lokalizovaný na šlachách svalů (některé hyperlipoproteinémie).
"Pavoučkové névy" zmíněného vzhledu jsou červené barvy s centrální arteriolkou a vinutými venulami do periferie, zpravidla se nacházejí v horní části trupu a v obličeji, u závažnějších forem jaterní cirhózy.
Jizvy na kůži
Barva jizvy naznačuje její stáří: červeno-růžové zbarvení při nedávné operaci
Jizva barvy kůže starší operační výkon (v řádu několika let)
To vše je možné pohledem hodnotit, ale vždy je nutné chápat toto členění na pohled a pohmat více komplexně, protože pokud bude jizva nerovná či bude prominovat ihned pohmatem lze zjistit kýlu její šíři a případně možnost reponování obsahu.
Strie - jejich vznik je závislý na pojivové tkáni
- perleťové - vznikají rychlým rozpětím břišní stěny při zvětšení objemu břicha ascitem, obezitou nebo v graviditě
- fialové - jsou přítomny u Cushingova syndromu
Barva
Hodnotíme barvu kůže a povrch případné defekty. Barva:
1. červená (polyglobulie),
2. bledost (anemie),
3. cyanosa,
4. ikterus
Červené zbarvení kůže – je u polycytémie, při překrvení, ale stejně tak může být při ozáření ultrafialovými paprsky. Zvláštní jednotkou je flush, což je skvrnité zarudnutí objevující se záchvatovitě, a je u některých atypických nádorů (nemocní s karcinoidem - sekrece serotoninu).
Pokud je zarudnutí lokalizované jde většinou o lokální hyperémii (zánět), rubeózu obličeje (diabetes mellitus), mitrální stenózu, neurovegetativní labilitu u dívek.
Bledost patří nejen k anemii, ale také při kolapsu, nebo šoku. Je viditelná nejen u anémie, ale i při difúzní vazokonstrikci nebo šoku.
Pokud je bledost lokalizovaná a není celková, jde o poruchy prokrvení, například končetin (ischemická choroba dolních končetin, diabetická mikroangiopatie), jednotlivých prstů (Raynaudova choroba).
Cyanosa je nafialovělé, zsinalé zbarvení kůže a sliznic, které je způsobené tím, že redukovaný hemoglobin je v koncentraci více jak 50 g/l (Hgb > 50 g/l). Rozlišujeme dva typy:
- centrální - je podmíněna poruchou sycení hemoglobinu kyslíkem při plicních onemocněních, vrozených vadách srdce s pravolevým zkratem. Projevuje se na kůži celého těla, zejména na rtech, jazyku, ústní sliznici, akrech. Tento typ cyanózy je doprovázen polyglobulií a paličkovitými prsty. Inhalace kyslíku vede ke zmírnění cyanózy u pulmonální etiologie.
- periferní (stagnační) - vzniká prolongovaným kontaktem krve s tkáněmi při obleněném krevním průtoku v některém místě. Vyskytuje se při srdečním selhání, může být přítomna i za chladu. Projevuje se na rtech, boltcích, rukou, nohou (včetně nehtů). K rozpoznání pomůže to, že jazyk je růžový a městnání se projevuje na periferii (boltce, rty, nos), kde je možné namodralé zbarvení pozorovat.
Ikterus je žlutavé zbarvení kůže, sliznic a sklér působené tím, že bilirubin > 22,5 umol/l. Ikterus lze dl e vzniku rozdělit:
1. hemolytický (prehepatální) – vzniká rozpadem hemu a tedy zvýšenou nabídkou nekonjugovaného bilirubinu, citronově žlutý
2. jaterní při poruše konjugace transportu či vychytávání bilirubinu v jaterní buňce, oranžový, rubínový
3. obstrukční (posthepatální ) při překážce ve žlučových cestách. Sytě žlutý až zelený
Subikterus se označuje mírná elevace bilirubinu.
Pigmentace
Hnědé zbarvení kůže vzniká obvykle hromaděním melaninu, či v kombinaci s jinými produkty. Opět můžeme dělit na formu:
- lokalizovaná - na prsní bradavky, linea alba a chloasma gravidarum (během těhotenství)
- difúzní - po slunění (chloasma solare), u porfyrie, hypertyreózy
Zvýšené ukládání melaninu v kůži vede ke zvýšené pigmentaci, což bývá u Addisonovy choroby (bronzová, šedohnědá barva), se projevuje difúzní hyperpigmentací kůže, kromě dlaní a plosek nohou, kde jsou pigmentovány pouze kožní rýhy. Na sliznici ústní dutiny jsou grafitové skvrny.
Hyperpigmentace je i u porfyrie, kde je korelaci s osvícením kůže - místa odkrytá jsou více pigmentována. Také u hemochromatózy, což je jaterní onemocnění se zvýšeným ukládáním železa a melaninu dochází ke zvýšenému ukládání hemosiderinu v kůži (šedohnědá).
Albinizmus je způsoben depigmentace kůže (chyběním pigmentu). Vlasy, ochlupení a duhovky jsou světlé, zornice září červeně.
Lokální depigmentací vzniká vitiligo nebo leukoderma.
Ochlupení
Pokrývá téměř celý povrch těla (není přítomno na ploskách nohou, na dlaních). Větší ochlupení patří k sekundárním pohlavním znakům a růst i distribuce řídí androgenní hormony.
Úbytek ochlupení je u Addisonovy choroby, myxedému, či hepatis, lokálních poruch trofiky. Nadměrné ochlupení se u žen nazývá hirsutismus v důsledku hormonálních změn.
Vyšetření kůže pohmatem
Vlhkost
Zvýšená vlhkost souvisí se zvýšeným pocením. Pokud je lokalizovaná v podpaží, na dlaních, ploskách nohou může být projevem u neurovegetativně labilních osob, kdy bývá spojena až s akrocyanózou a akrohypotermií.
Difúzní pocení na celém povrchu těla je přítomna při lytickém poklesu teploty, tyreotoxikóze, šoku, hypoglykémii. Noční pocení může souviset se zhoubnými nádory (Hodgkinův lymfom) a tuberkulózou.
Snížená vlhkost při lokalizaci jde o ischemii. Difúzní je na podkladě dehydratace a kachexie. Kůže je suchá, vrásčitá, olupuje se.
Turgor
Je důležitý klinický ukazatel stavu hydratace. Při sníženém turgoru (tj. při dehydrataci) setrvá vytvořená kožní řasa nad úrovní kůže (při normálním stavu hydratace dojde téměř okamžitě k jejímu vyrovnání).
Otok
Vniká zmnožením extracelulární tekutiny v intersticiu. Při tlaku prstem na kůži vytvoříme důlek, který po přerušení tlaku přetrvává, což je důležité i k odlišení od myxedému.