Zdravotnicka_psychologie
3.5.1 Psychologické faktory zvyšující riziko onemocnění
3.5.1 Psychologické faktory zvyšující riziko onemocnění
Ačkoli je diabetes především biologickou, somatickou nemocí, ovlivňuje jeho vznik a vývoj a úspěšnost jeho terapie řada psychologických faktorů. Patří mezi ně především stres, negativní emocionální stavy (z nich zejména deprese), opora v druhých, míra autonomie a převzetí odpovědnosti za vlastní léčbu a s ní související informovanost o povaze nemoci a boji s ní. Postupně se jim budeme věnovat v této části.
Stres
Oba dva typy diabetu jsou dávány do vztahu se stresem, každý ale v jiném významu.
Výzkumy jednovaječných dvojčat vedou ke zjištění, že u DM 1. typu je pouze cca 50 % dvojčat konkordantních, tj. vykazuje stejný zdravotní stav. Společné geny tedy nemohou plně vysvětlit vznik této nemoci, část musí připadat na vlivy prostředí. V souladu s tím se v retrospektivních studiích ukazuje, že výskyt tohoto typu diabetu statisticky významně často předcházely některé významné životní události, zejména ztráta někoho blízkého. Tato zjištění potvrzují i některé experimentální výzkumy se zvířaty. Současně se ale ukazuje, že vliv těchto významných životních událostí nemá ani u všech jedinců s predispozicí k DM 1. typu vždy za následek její propuknutí. Podle některých autorů do hry vstupují patrně některé osobnostní rysy, není ale úplně jasné, které. V některých výzkumech se například ukázalo, že genové predispozice a silné stresory zvyšují pravděpodobnost výskytu této nemoci u jedinců se syndromem chování typu A. Jiné studie však tyto závěry nepotvrdily. Vcelku je přijímána hypotéza, že stres může u některých lidí a za určitých okolností vyvolat tento typ diabetu, není však příliš jasné u kterých lidí a za jakých okolností. Je známo, že DM 1. typu vzniká v důsledku selektivní destrukce B buněk vlastním imunitním systémem. U této formy diabetu B-lymfocyty označí svými protilátkami B buňky slinivky břišní jako cizorodou část těla, čímž je nastartována imunitní reakce. T-lymfocyty a makrofágy takto označené buňky ničí. Stres zřejmě vede k nastartování této reakce u některých lidí s genetickou predispozicí. Přesný mechanismus však dosud není přesně objasněn.
Oproti tomu vedou výzkumy jednovaječných dvojčat ke zjištění, že u DM 2. typu je takřka 100 % dvojčat konkordantních, tj. oba jsou buď zdraví, nebo nemocní. Společné geny tedy plně vysvětlují vznik této nemoci. Prostředí v jeho etiopatogenezi nehraje žádnou roli. To ale neznamená, že stres nemůže být spouštěčem těchto procesů. Diabetes mellitus 2. typu je onemocnění, které je podmíněno nerovnováhou mezi sekrecí a účinkem inzulínu v metabolismu glukózy. To znamená, že slinivka diabetiků 2. typu produkuje nadbytek inzulínu, avšak jejich tělo je na inzulín „rezistentní“, tj. vzniká jeho relativní nedostatek. Určité vnější faktory však zřejmě musí vstupovat do hry. Klíčovou roli v jejich působení zřejmě hraje autonomní nervová soustava, která je u jedinců s DM 2. typu spojena s nadměrnou reaktivitou týkající se uvolňování glukózy. Různé stresory zřejmě tyto reakce spouštějí a vedou tak pravděpodobně ke vzniku nemoci. V souladu s tím se například ukazuje, že příznivý vliv na snížení hladiny glukózy v krvi mají relaxační techniky, které vedou ke snížení reaktivity autonomní nervové soustavy.
Deprese
Všichni občas prožíváme období, kdy jsme smutní, otupělí a o nic nemáme zájem – dokonce ani o nic příjemného. Mírná deprese je normální reakce na mnoho životních stresů. Situace, které nejčastěji vyvolávají depresi, jsou selhání ve škole nebo v práci, ztráta milovaného člověka, vážná choroba, stáří. Deprese je považována za poruchu tehdy, když jsou příznaky natolik vážné, že jedinci narušují každodenní život, a přetrvávají několik týdnů. U deprese jsou rozlišovány tři úrovně:
1. Dysforie je nejméně závažnou formou deprese; je charakterizována pocity smutku a sklíčenosti, které trvají nejméně dva týdny.
2. Depresivní syndrom je vážnější formou deprese, která je charakterizována přítomností alespoň tří z následujících devíti symptomů (každý z nich musí opět trvat nejméně dva týdny):
- smutek a sklíčenost, absence radosti
- ztráta zájmů; pasivita; ztráta radosti z aktivit, které dříve činily potěšení
- pocit bezcennosti nebo provinilosti (negativní sebepojetí)
- suicidální myšlenky, přání nebo pokusy
- potíže se soustředěním
- zpomalení tělesných pohybů a/nebo myšlenkových procesů
- změna chuti k jídlu
- poruchy spánku (insomnie, hypersomnie aj.)
- únava.
3. Velká depresivní epizoda je nejvážnější formou deprese, která je diagnostikována při přítomnosti alespoň pěti z uvedených symptomů, z nichž alespoň jedním musí být smutek nebo ztráta zájmů.
Řada studií vede ke zjištění, že se u pacientů s oběma formami diabetu vyskytuje poslední typ deprese (velká depresivní epizoda) třikrát až čtyřikrát častěji než u běžné populace. Kromě toho se ukazuje, že u diabetiků v průměru trvají depresivní stavy déle než u ostatních.
Odpověď na otázku, co je čeho příčinou, je zde složitá. Zdá se, že působení je opět oboustranné. Některé výzkumy vedou ke zjištění, že se deprese vyskytuje až po nástupu diabetu, a že je tedy patrně reakcí na tento zdravotní stav. Tato reakce přitom může být navozena jak některými fyziologickými změnami organismu vlivem diabetu, tak může jít o psychickou reflexi tohoto vážného zdravotního stavu.
Jiné výzkumy však naznačují opačnou souvislost. Silné deprese jsou často spojené s některými změnami v metabolismu pacientů, mezi něž patří i změna rezistence k inzulínu. Tato změna může u jedinců s predispozicí DM 2. typu spustit reakce, které vedou k propuknutí této nemoci. Kromě toho může být deprese zapojena do etiopatogeneze DM i zprostředkovaně. Depresivní jedinci například méně často dodržují léčebný režim, inklinují k obezitě a k nezájmu o fyzické aktivity. Deprese tak přináší další rizikové faktory pro vznik a špatnou léčbu diabetu.
Sociální opora
Sociální opora není uváděna jako potenciální kauzální faktor ani jako faktor spouštějící diabetes, ale jako faktor moderující účinek stresujících faktorů a zmírňující somatické a psychologické dopady nemoci.
Opora ve druhých může mít nejsilnější účinky právě u chronických a náročných onemocnění, k nimž diabetes patří. Poskytování instrumentální a emocionální podpory se ukazuje být nepřínosnější. Pozornost je vzhledem k charakteru této nemoci věnována především podpoře, které se pacientům dostává v jejich rodinách. Výsledky těchto výzkumů vedou k závěrům, že opora ve členech rodiny a jejich pomoc zlepšuje účinek terapie dvěma způsoby. Prvním z nich je, že pacient lépe dodržuje léčebný režim, neboť mu ostatní napomáhají a sami ho k jeho dodržování (například k dodržování diety) nabádají. Výsledky výzkumů například ukazují, že existuje souvislost mezi dodržováním léčebného režimu a
- poměrem podpory obdržené k pacientem požadované podpoře ze strany rodiny
- poměrem kladných a záporných interakcí v rodině.
Druhý způsob je méně přímý a spočívá například v tom, že rodinní příslušníci pomáhají pacientovi změnit jeho životní styl, poskytují mu emocionální oporu, baví se o jeho nemoci a problémech atp.
Sociální opora ovšem není omezena pouze na rodinu. Mohou ji poskytnout rovněž přátelé, spolupracovníci, náhodní známí. V posledních letech se tato síť dokonce rozrostla díky internetu do nových dimenzí. Existuje například Internetová podpůrná skupina pro pacienty s DM a jejich rodiny. Tato skupina, kterou tvoří lékaři, psychologové a další profesionální pracovníci, nabízí informace a emocionální podporu všem, kteří se do ní přihlásí – čehož dnes využívá již několik desítek tisíc jedinců, zejména pacientů s diabetem.
Interakce pacienta s lékařem a autonomie pacienta
Pro účinnou léčbu diabetiků není tradiční model vztahu lékaře s pacientem, kdy lékař je odborník, který určuje cíle léčby a kontroluje dodržování předepsaných postupů a jejich výsledky, příliš vhodný. Cíle léčby je zde možno dosáhnout především tehdy, stane-li se pacient sám odborníkem na svoji nemoc a její terapii a bude-li motivován k dodržování postupů vedoucích k dosažení cílů, které sám za sebe přijme.
Výsledky výzkumů vedou v souladu s tímto modelem k závěru, že léčba je tím efektivnější, čím více se pacient cítí kompetentnější při boji s nemocí a čím více se cítí autonomní a vnitřně motivovaný k její léčbě. Například v jednom výzkumu inspirovaném teorií CET (viz kapitola 1.6 této opory) poskytovali lékaři v experimentální skupině pacientům silnou a delší dobu trvající podporu autonomie (dávali jim například prostor pro vlastní rozhodování, přijímali emoce pacientů a zdůrazňovali jejich roli pro léčbu, zevrubně je informovali o nemoci a postupech léčení, vynakládali minimální tlaky na chování pacientů atp.), zatímco u kontrolní skupiny se chovali „tradičně“. Výsledky ukazují, že po určité době vykazovali pacienti z první skupiny příznivější hodnoty glukózy v krvi a cítili se kompetentnější a více vnitřně motivovaní pro boj s nemocí než pacienti ve skupině kontrolní.
I výzkumy inspirované odlišnými teoriemi ukazují, že změna vztahu mezi pacientem a lékařem z direktivního na participativní je spojena s příznivými důsledky pro zdraví pacientů. Současně se ale ukazuje, že tento model nevyhovuje všem pacientům stejně. Zejména starší a staří pacienti preferují vedení a spoléhají se raději na lékaře a rodinu než na sebe samé.
Podpora autonomie pacientů má na účinky léčby i zprostředkované vlivy. Některé výzkumy například ukazují, že dodržování léčebných postupů a účinek léčby závisí zčásti na spokojenosti pacientů s lékařem a zdravotnickým personálem. A pacienti jsou s lékaři tím spokojenější, čím více podporují jejich autonomii a kompetence – například čím lépe a srozumitelněji je informují a čím jsou empatičtější. Odborná úroveň lékaře ani nákladnost léčby se spokojeností pacientů tak silně nesouvisí.
Vědomosti a poznatky
Zvyšující se náročnost léčby a důraz na vnitřní motivaci a kompetence pacientů s diabetem ústí ke kladení vyšších nároků na znalosti a vědomosti pacientů. Ty se týkají jak vlastního onemocnění, tak léčby, rizikových faktorů, diet, požadovaného životního stylu atd.
K dosažení tohoto cíle bylo vypracováno mnoho informačních materiálů, které jsou pacientům pravidelně rozdávány. Současně jsou vypracovávány testy, které zjišťují úroveň vědomostí pacientů. Výsledky výzkumů v tomto směru však často vedou ke dvěma neuspokojivým výsledkům. Prvním z nich je, že přes veškeré vynaložené úsilí pacienti příliš dobře informováni nejsou a často ani o tyto informace nevykazují zájem. Druhým zjištěním je, že ani u informovaných pacientů spolu míra znalostí o nemoci a její léčbě s vlastní účinností léčby prakticky vůbec nesouvisejí. Tato „didaktická“ hypotéza se ukázala být nepodloženou.
Tato zjištění vedla ke změně v chápání vlivu informovanosti na účinky léčby. V současné době kladou odborníci menší důraz na „didaktickou“ stránku vědomostí a stále více zdůrazňují význam vědomostí pro vývoj pocitu kompetence, autonomie, sebeúčinnosti (self-efficacy), optimismu atp. Výsledky ukazují, že toto chápání informací – coby komponenty v celku osobnosti pacienta nacházejícího se v určitém vztahu s lékařem – má příznivější účinky na celkové zdraví pacientů.