Osetrovatelsky_proces_a_potreby_cloveka
5.1 Jednotlivé kroky ve fázi plánování
5.1 Jednotlivé kroky ve fázi plánování
Základní kroky plánování:
1. Vytyčení priorit:
Stanovení pořadí ošetřovatelských strategií. Priority ošetřovatelské péče mohou být vysoké, střední nebo nízké, mění se v závislosti na aktuálních zdravotních problémech pacienta. Existuje několik faktorů, které mohou ovlivnit stanovení priorit. Může to být způsobeno změnou pacientových hodnot, názorů a priorit, časem potřebným pro ošetřovatelské postupy nebo změnou zdravotního stavu pacienta. Stanovení preferenčního pořadí ošetřovatelských strategií, čímž se určuje pořadí, v jakém se budou řešit problémy pacienta. Tento krok se pak liší podle toho, v jaké oblasti péče o zdraví je péče o zdraví poskytována (primární, sekundární, terciální). V oblasti sekundární akutní péče stanovujeme priority podle aktuálního zdravotního stavu a funkční úrovně soběstačnosti pacienta. První v pořadí by měly být ošetřovatelské diagnózy, které mají nejvyšší priority, jelikož ohrožují život pacienta. Další v pořadí by měly být problémy ohrožující zdraví - tyto problémy pak mají v této oblasti střední prioritu. Plánuje-li sestra ošetřovatelskou péči u pacienta s neuspokojenými fyziologickými a vývojovými potřebami, jsou základní či fyziologické potřeby prioritní. V oblasti primární a terciální péče je věnována pozornost prioritám, které souvisí nejen s riziky pro zdraví, ale s léčbou a kvalitou života handicapovaného, nemocného nebo umírajícího člověka.
2. Stanovení cílů a očekávaných výsledků:
Je důležité si uvědomit, čeho chceme u pacienta dosáhnout. Pacientův cíl je žádoucí výsledek nebo změna na jeho cestě za zdravím.
Důvody ke stanovení cílů (dlouhodobých, krátkodobých) jsou:
- usměrnit plánování ošetřovatelských zásahů, jimiž bylo dosaženo předpokládané změny u pacienta,
- usměrnit stanovení hodnotících výsledků pro měření účinnosti závěrů.
- cíle pacienta jsou odvozeny z první části ošetřovatelské diagnózy a jsou stanoveny v pojmech výsledků změn u pacienta,
- cíl je základem pro stanovení očekávaných výsledků,
- cíle vždy směřují k nemocnému a jejich naplnění hodnotíme podle změn somatických a psychických, které nastaly v jeho zdravotním stavu,
- dovolí-li to zdravotní stav nemocného, měl by se rovněž aktivně zúčastnit stanovení cíle/ů,
- pokud to není možné, měli bychom pacienta s nimi alespoň seznámit,
- vždy je nutné stanovit také cíle, které jsou reálné, neboli pro jejich dosažení máme potřebné podmínky,
- musíme dbát na to, aby cíl byl jasný, srozumitelný jak pro sestry, tak i pro pacienta,
- cíl/e musejí být konkrétní a měřitelné.
Cíl - může být krátkodobý a dlouhodobý:
- krátkodobý cíl se týká bezprostředně následujícího období (dny, hodiny atd.),
- dlouhodobý cíl se vztahuje k delším obdobím (konec hospitalizace nebo směřuje do domácí péče atd.),
- splnění každého krátkodobého cíle je vždy krokem k dosažení dlouhodobého cíle,
- pacientův cíl je očekávaný výsledek nebo změna na jeho cestě za zdravím a odvozuje se od ošetřovatelské diagnózy.
Očekávané výsledky jsou závěry o konkrétních, pozorovatelných a měřitelných odpovědích pacienta. Specifikují obecné cíle, jsou to závěry o specifických pozorovatelných i měřitelných odpovědí pacienta a určují, zda se dosáhlo stanovení cíle, a proto jsou nezbytné pro vyhodnocení.
Při formulaci očekávaných výsledků si klademe 2 pomocné otázky:
1. jak bude pacient vypadat, jak si bude počínat, když dosáhne cíle,
2. co musí pacient udělat, aby dosáhl cíle atd.
Očekávané výsledky usměrňují činnost sestry, poskytují časové limity na plánované aktivity, hodnocení pokroku a určují dobu vyřešení problému. Na každý pacientův cíl je třeba si stanovit 3-6 očekávaných výsledků, každý tento očekávaný výsledek souvisí s daným cílem. Každý očekávaný výsledek se týká konkrétního výsledku, který je daným očekávaným výsledkem dosažitelný. Očekávané výsledky mají být co nejspecifičtější, nejkonkrétnější, jsou prokazatelně měřitelné (tzn. výsledek lze cítit, slyšet, vidět atd.).
Součásti očekávaných výsledků:
Podmět Sloveso Podmínky Kritéria očekávaných výsledků
Pacient pije 2500 ml denně
Pacient provádí cvičení PDK každých 6 hodin
Pacient vyjmenuje potraviny s nízkým obsahem soli před propuštěním z nemocnice
Součásti očekávaných výsledků:
1. podmět - pacient, klient,
2. sloveso - verbalizuje, pije, spolupracuje, zná atd.,
3. podmínky - kde?, jak?, co?,
4. plánovaná úroveň výkonu - za jak dlouho?,
Příklad:
Akutní bolest (00132)
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců.
Určující znaky: pozorované známky bolesti, narušení vzorce spánku.
Související faktory: průvodci zranění (popáleninový úraz).
Priorita: střední
Dlouhodobý cíl: Pacientka nepociťuje žádnou bolest v klidu ani při pohybu (intenzitu bolesti 0 na 10 stupňové škále) do 2 týdnů.
Krátkodobý cíl: Pacientka si sníží bolest na snesitelnou úroveň (intenzita bolesti klesne na 3 na 10 stupňové škále) do 1 týdne.
Očekávané výsledky:
Pacientka spolupracuje při monitoraci bolesti na 10 stupňové VAS škále bolesti pro děti do 1 dne.
Pacientka zná možnosti využití úlevové polohy a v případě potřeby přivolá sestru do 1 hodiny.
Pacientka užívá analgetika dle své potřeby a dle ordinace lékaře.
Pacientka neprojevuje známky bolesti (nepláče, vnímá podněty z okolí) do 1 hodiny.
Pacientka se nebudí během spánku kvůli bolesti do 24 hodin.
Narušený obraz těla (00118)
Doména 6: Sebepercepce
Třída 3: Obraz těla
Definice: Zmatek v mentálním obrazu fyzického já člověka.
Určující znaky: uvádí pocity, které odrážejí změněný pohled na vlastní tělo (např. vzhled, funkci); uvádí vnímání, které odráží změněný pohled na vzhled vlastního těla; subjektivní: strach z reakce jiných.
Související faktory: trauma (popáleninový úraz), léčebný režim.
Priorita: nízká
Dlouhodobý cíl: Pacientka se nedívá na své tělo negativním pohledem, zná svou hodnotu do 4 dnů.
Krátkodobý cíl: Pacientka nemá strach ze setkání s druhými a komunikuje s ostatními pacienty do 2 dnů.
Očekávané výsledky:
Pacientka se nebojí podívat na postiženou část těla do 1 dne.
Pacientka je informována o průběhu a očekávaných výsledcích léčby do 12 hodin.
Pacientka má dostatek zájmových aktivit v průběhu dne denně.
Narušená integrita tkáně (00044)
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání.
Určující znaky: poškozená tkáň (kůže, podkoží)
Související faktory: teplotní extrémy
Priorita: střední
Dlouhodobý cíl: Pacientka má obnovenou integritu tkáně do 5 měsíců.
Krátkodobý cíl: Pacientka má integritu tkáně obnovenou do míry zabránění vstupu infekce do 4 dnů.
Očekávané výsledky:
Pacientka spolupracuje při převazech a léčbě poškozené tkáně do 24 hodin.
Pacientka má asepticky ošetřenou ránu 1krát denně.
Pacientka zná způsoby péče o již zhojené části poškozené tkáně do 1 hodiny.
Pacientka dodržuje každodenně klidový režim dle ordinace lékaře.
3. Plánování ošetřovatelských intervencí (strategií):
Intervence jsou činnosti sestry zvolené pro dosažení pacientových cílů. Zaměřují se na odstranění nebo zmenšení příčiny. Je důležité zvažovat důsledky každé alternativy a vybrat jednu nebo více ošetřovatelských strategií. Mezi metody, kterými lze dosáhnout strategií, patří extrapolace, brainstorming, hypotetizování atd. Správný výběr metody vyžaduje od sestry znalosti i zkušenosti.
Jednotlivé kroky:
- vytváření alternativních ošetřovatelských strategií - brainstorming, stanovení hypotéz, extrapolace atd.,
- zvýšení důsledků ošetřovatelských strategií, výběr ošetřovatelských strategií,
- rozvíjení alternativních ošetřovatelských strategií.
4. Psaní ošetřovatelských ordinací:
Ošetřovatelské ordinace jsou specifické zásahy vykonávání sester (příkazy) na dosažení vytyčených cílů péče.
Ošetřovatelská ordinace má 5 součástí:
- datum,
- akční sloveso,
- obsahový oblast - specifikuje „kde“ a „co“, pomocí „čeho“,
- časový prvek specifikuje „kdy“, „jak dlouho“, „jak často“,
- podpis sestry (kdo to ordinoval).
Formulace ošetřovatelských činností:
Sloveso Obsah Časový prvek
Přilož klasový obvaz na PHK ihned
Sleduj bilanci tekutin po dobu 2 dnů
Proveď celkovou koupel každý den po dobu imobility
Příklad:
Akutní bolest (00132)
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců.
Určující znaky: pozorované známky bolesti, narušení vzorce spánku.
Související faktory: průvodci zranění (popáleninový úraz).
Priorita: střední
Dlouhodobý cíl: Pacientka nepociťuje žádnou bolest v klidu ani při pohybu (intenzitu bolesti 0 na 10 stupňové škále) do 2 týdnů.
Krátkodobý cíl: Pacientka si sníží bolest na snesitelnou úroveň (intenzita bolesti klesne na 3 na 10 stupňové škále) do 1 týdne.
Očekávané výsledky:
Pacientka spolupracuje při monitoraci bolesti na 10 stupňové VAS škále bolesti pro děti do 1 dne.
Pacientka zná možnosti využití úlevové polohy a v případě potřeby přivolá sestru do 1 hodiny.
Pacientka užívá analgetika dle své potřeby a dle ordinace lékaře.
Pacientka neprojevuje známky bolesti (nepláče, vnímá podněty z okolí) do 1 hodiny.
Pacientka se nebudí během spánku kvůli bolesti do 24 hodin.
Plán intervencí od 10. 06. 2013 do 13. 06. 2013
1. Sleduj intenzitu a lokalizaci bolesti s využitím 10 stupňové VAS škály bolesti pro děti 5krát denně – sestra ve službě.
2. Pozoruj projevy bolesti (pláč, výraz v obličeji) v průběhu celé služby – sestra ve službě.
3. Edukuj pacientku a rodiče o monitoraci bolesti do 1 hodiny – sestra ve službě.
4. Edukuj pacientku a rodiče o možnosti využití úlevové polohy do 1 hodiny – sestra ve službě.
5. Umožni pacientce zaujmout úlevovou polohu vždy, kdy to bude potřeba – sestra ve službě.
6. Podávej analgetika dle potřeby pacientky a dle ordinace lékaře – sestra ve službě.
7. Vše zapisuj do ošetřovatelské dokumentace v průběhu služby – sestra ve službě.
Narušený obraz těla (00118)
Doména 6: Sebepercepce
Třída 3: Obraz těla
Definice: Zmatek v mentálním obrazu fyzického já člověka.
Určující znaky: uvádí pocity, které odrážejí změněný pohled na vlastní tělo (např. vzhled, funkci); uvádí vnímání, které odráží změněný pohled na vzhled vlastního těla; subjektivní: strach z reakce jiných.
Související faktory: trauma (popáleninový úraz), léčebný režim.
Priorita: nízká
Dlouhodobý cíl: Pacientka se nedívá na své tělo negativním pohledem, zná svou hodnotu do 4 dnů.
Krátkodobý cíl: Pacientka nemá strach ze setkání s druhými a komunikuje s ostatními pacienty do 2 dnů.
Očekávané výsledky:
Pacientka se nebojí podívat na postiženou část těla do 1 dne.
Pacientka je informována o průběhu a očekávaných výsledcích léčby do 12 hodin.
Pacientka má dostatek zájmových aktivit v průběhu dne denně.
Plán intervencí od 10. 06. 2013 do 13. 06. 2013
1. Zajisti pacientce psychologickou pomoc do 12 hodin – sestra ve službě.
2. Informuj pacientku o průběhu a očekávaných výsledcích léčby do 12 hodin – sestra ve službě.
3. Sleduj projevy strachu a vyhýbání se pohledu na postiženou část těla během hospitalizace – sestra ve službě.
4. Edukuj rodinu o důležitosti psychické podpory pro pacientku do 12 hodin – sestra ve službě.
5. Zapojuj pacientku do společných aktivit pacientů na oddělení během hospitalizace – sestra ve službě.
6. Poskytni pacientce prostor pro vyjádření svých obav dle potřeby – sestra ve službě.
7. Zajisti pacientce dostatek aktivit v průběhu dne – sestra ve službě.
5. Psaní plánů ošetřovatelské péče:
- plánovaná ošetřovatelské péče podává systematické informace o zdravotním stavu pacienta v logickém celku,
- v plánu ošetřovatelské péče jsou ošetřovatelské diagnózy, očekávané výsledky, ošetřovatelské intervence a vyhodnocení,
- plán péče bychom měli začít psát ihned po přijetí pacienta do zdravotnického zařízení,
- během hospitalizace pacienta je nutné plán stále aktualizovat a upřesňovat podle změn zdravotního stavu a vyhodnocení dosažených cílů.
Rozlišujeme 3 typy plánu ošetřovatelské péče:
- individuální plán péče - je orientovaný na ošetřovatelské diagnózy, sestra je sestavuje většinou na 24 hodin a po jejich uplynutí se vyhodnotí účinnost této plánované péče (srovná se skutečný stav pacienta a stanovené očekávané výsledky plánu), plán je revidován a péče je znovu naplánovaná,
- denní plán péče - tuto individuální plánovanou péči sestra sestavuje např. u staršího pacienta, naplánuje mu jeho denní činnosti – buzení, ranní hygienu, různé denní činnosti, péče významně zvyšuje kvalitu klientova života,
- standardní plánovaná péče - jeho základ z hlediska kvality péče tvoří základní strukturu bez speciálních individuálních potřeb pacienta. Snižuje potřebu času na psaní.
Každý plán by měl být pravidelně revidován a obnovován.
6. Konzultování:
Sestry většinou konzultují, když chtějí ověřit svoje nálezy a chtějí získat další informace.
Proces konzultace zahrnuje:
- identifikaci problému,
- získávání příslušných údajů o pacientovi,
- výběr konzultanta,
- komunikaci o problému,
- diskusi s konzultantem,
- začlenění informace do ošetřovatelského plánu pacienta.