Osetrovatelska_pece_v_dermatovenerologii

7.2 Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním melanoma malignum

7.2 Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním melanoma malignum

Melanoma malignum patří mezi neuroektodermové nádory. Je to jeden z nejzhoubnějších nádorů vůbec. Postihuje obě pohlaví v každém věku, ale před pubertou je zcela ojedinělý. Klinickým projevem je pigmentová skvrna charakteru pigmentového junkčního névu. Může vzniknout i na kůži předtím nezměněné, pokud byl névus přehlédnut. Počátek je nenápadně plíživý, původní junkční névus se plošné zvětšuje, vznikají nepravidelně utvářené okraje, nastává změna v distribuci barviva – strakatost, vyhlazení reliéfu, vznik šupin a stroupků a pak povrchové mokvání až krvácení. Závažnější je vertikální proliferace, a to drobné papulky až hrboly nebo krvácející hrbol.

Rozlišujeme klinické formy:

- superficiální spreading melanoma (SSM) - povrchově se šířící melanom: který vzniká primárně, v ploše kůže se rozšiřuje ložisko s různými odstíny barev béžové, hnědé až černé.

- lentigo maligna melanoma (LMM) vzniká u starších lidí na obličeji, krku, dorsech rukou.

- akrální lentigo maligna(ALM) vzniká na končetinách a pod nehty.

- nodolární melanom (NM) roste rychle a často na povrchu ulceruje. Je černomodrý, i bez pigmentu, vlhnoucí, krvácející hrbol.

Průběh je často individuálně rozdílný, závislý na imunorezistenci. Metastázy propagují lymfatickou i krevní cestou.

Diagnostika – Anamnéza – OA, TO, RA, SA, FA, Abúzy,

fyzikální vyšetření – aspekce – pohled (krk, dutina ústní, prsa, kůže), palpace – pohmat (lymfatických uzlin), auskultace - poslech, perkuse – poklep,

laboratorní vyšetření – sedimentace, základní hematologické a základní a speciální biochemické vyšetření, tumorové markery,

histologické vyšetření – rychlé zmrazení odebraného vzorku, vyšetření z parafinových řezů.

Vyšetření: Ultrasonografie, rtg, CT.

Celková léčba: je závislá na velikosti a lokalizaci nádoru, okolí, na přítomnosti metastáz a histologickém nálezu. Léčba se hodnotí k věku pacienta, jeho celkovému stavu, přidruženým chorobám, stupni spolupráce a aktivitě při léčbě. Léčba je dlouhodobá, obtížná, je velkou psychickou zátěží. Terapeutické řešení má na starosti skupina odborníků, která je složená z dermatologa, onkologa, chirurga, radioterapeuta a imunologa.

Chirurgická terapie je metoda odstranění ložiska s dostatečným lemem okolí zdravé tkáně, do dostatečné hloubky.

Chemoterapie má význam paliativní, indikuje se v případě kožních, podkožních a plicních metastáz. U klientů s vysokým rizikem rozsevu a u metastatického melanomu se využívá biologická léčba.

Radioterapie - kde není možná chirurgická intervence. Paliativní radioterapie se indikuje v případě kostních a mozkových metastáz.

Nežádoucí reakce po radioterapii dochází k nejčastějším reakcím na kůži, sliznicích, celková reakce z projevu radiačního syndromu.

Ošetřovatelská péče – závisí na závažnosti reakce na kůži. Je nutná prevence infekce, citlivě a šetrně provádíme hygienu. Při infekci se podávají lokálně antibiotika, po zhojení zánětu kortikoidy. Zhojenou kůži je nutné promašťovat, chránit před sluncem a jakýmkoliv drážděním. Reakce na sliznicích se projevuje zarudnutím, bolestí při polykání a ztrátou chutí k jídlu, je porušená sekrece slin. Při ošetřovatelské péči je nutné zajistit individuální dietu, hygienu dutiny ústní, zákaz kouření a konzumace alkoholu. Při infekci podáváme antibiotika.

Radiační syndrom projevuje se zvracením, průjmem, nespavostí, bolestí hlavy, neklidem, kolapsovými stavy, leukopenií a trombocytopenií. Při ošetřovatelské péče je důležité uklidnit klienta a eliminovat strach. V případě problému je nutné přerušit ozařování.

Nežádoucí reakce na chemoterapii se objeví jako reakce rychle nastupující, bezprostředně po aplikaci – žilní komplikace, alergické reakce, nechutenství, nevolnost. Mohou vzniknout reakce časné za několik dnů až týdnů (anémie, leukopenie, záněty zažívaní a dýchací sliznice, nefrotoxicita, pneumonie, encefalopatie). Reakce pozdní se mohou objevit za několik měsíců až let (předčasná menopauza, osteoporóza, změny kůže a nehtů, kardiopatie, pneumopatie). Při ošetřovatelské péči je nutné dodržení dietních opatření, hygiena, úprava prostředí – nedráždivé, prach.

Ošetřovatelský proces

Posouzení – získávaní informací

Zjišťujeme příznaky, charakter, lokalizaci projevů onemocnění

FF – TK, P, D, TT

Dodržování léčebného režimu

Dietní režim

Psychologická anamnéza

Projevy možných komplikací

Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II

Porucha integrity kůže kód 00046

Bolest chronická kód 00133

Porušený tělesný obraz 00118

Riziko infekce kód 00004

Ošetřovatelská diagnóza

Porucha integrity kůže kód 00046

Cíl ošetřovatelské péče

Kožní defekt se hojí bez průvodních komplikací

Pacient nemá projevy poruchy celistvosti kůže

Krátkodobý cíl kožní

Dlouhodobý cíl pacient

Priorita střední

Plánování - Intervence sestry

Posuďte kožní léze – hodnoťte vznik a rozsah postižení kůže

Provádějte vlastní ošetření kůže – prováděj pravidelné převazy rány dle ordinace lékaře, aplikuj do okolí a místa defektu léčiva dle ordinace lékaře, kontroluj místní efekt aplikace léčiva, dodržuj hygienická opatření při zacházení s otevřenou ranou, kontroluj místní efekt aplikace léčiva, odstraňuj předešlé nánosy předchozích léčebných mastí a bakteriálních povlaků dezinfekčním roztokem asistuj při chirurgickém převaze. Zajisti dle ordinace lékaře odběr na histologické vyšetření.

Sleduj průběh hojení rány – zaznamenávej průběh hojení do dokumentace.

Edukuj nemocného - o nutnosti pravidelného ošetřování rány po operaci, zajisti a zdůrazni prevenci poranění, doporuč hygienu a dietní režim, pouč pacienta o používání léčby a jeho způsobu při radioterapii a chemoterapii, zaznamenej charakteristiku kožního defektu, zajisti provádění převazů i v domácnosti – agentuře domácí péče.

Realizace – aktivity dle intervencí sestry

Hodnocení – zaznamenej – cíl byl splněn, cíl byl částečně splněn v naplánovaných činnostech je nutné pokračovat, cíl nebyl splněn v naplánovaných činnostech u dlouhodobého cíle je nutné pokračovat.

Modelová kazuistika u pacientky s onemocněním Melanoma malignum

Paní X. Y., narozená 1936, vdova, bydliště Praha, důchodkyně. Byla přijatá na doporučení ambulantního kožního lékaře, je přijatá k hospitalizaci, k léčbě melanoma malignum na pravé straně obličeje.

Anamnéza:

RA: matka zemřela na ca plic, otec na infarkt myokardu

OA: běžná dětská onemocnění, vřed žaludků v roce 2002, diabetes melitus II. typu

FA: Siofor 500 mg 1x denně, Ranitál 2x 1 tabl. Novalgin p.p.

AA: neudává alergii

SA: důchodkyně, žije sama, je bezdětná

Abúzus: Káva 2x denně, alkohol příležitostně, nekouří

Nynější onemocnění: pacientka má na obličeji tmavý útvar. Pacientka je přijatá z domácího prostředí k hospitalizaci na kliniku dermatovenerologie, předchozí hospitalizace na diabetologii.

Pacientka: je orientovaná, místem, časem, osobou, spolupracuje

Diagnosticko-terapeutická péče v den přijetí:

krev v normě: Na, K, CL, ALT, AST, urea, kreatinin, KO-diff., Quick

krev odchylka: FW30/45, CRP 34,6/l, leukocyty 12,6x10/1, G 10,6 mmol/l

moč v normě: leukocyty, UBG, ph

moč odchylka: erytrocyty 29 elem/µl

stěr z kůže: histologické vyšetření

Ošetřovatelská anamnéza a současný stav: 1. den hospitalizace

Režim: pacientka je klidná

Dieta: 9/1, dodržení pitného režimu 2 l denně

FF: TK - 130/80, P - 80', TT – 37,2

Glykémie: 6. hod. - 6,2 mmol/l, 18. hod. – 6,3 mmol/l

Terapie: Siofor 500 mg 1x denně, Ranitál 2x 1 tabl. Novalgin p.p.

Ošetření: dle ordinace lékaře

Vyšetření: dle ordinace lékaře

Bolest: v místě defektu,

BMI: 24,4

Váha:68 kg, výška: 166 cm,

Celkový stav pacientky: necítí se dobře, má bolesti, pacientka je edukovaná o nežádoucích reakcích.

Pacientka používá na čtení brýle.

Pacientka je dostatečně informovaná o dietním sytému kvůli diabetu a nežádoucích reakcích na terapii. Dietu a hygienu dodržuje k danému onemocnění.

Pacientka je informovaná o zdravotním stavu, medikaci užívá dle ordinace lékaře, spolupracuje při ošetřovatelských činnostech, zvládá sebeobslužné činnosti s dopomocí a zúčastňuje se rehabilitace.

Pacientka spolupracuje při ošetřovatelských činnostech.

Ošetřovatelské problémy dle aktuálního stavu:

Porucha tkáňové integrity v oblasti obličeje

Změna výživy z důvodu DM II. typu a nežádoucí reakce

Únava z důvodu onemocnění

Ošetřovatelské potencionální problémy:

Riziko vzniku porušení kožní integrity

Riziko vzniku infekci

Riziko vzniku poškození nežádoucích účinků terapie.

Ošetřovatelské diagnózy:

Chronická bolest – 00133

Porucha tkáňové integrity v oblasti obličeji – 00046