První pomoc
19.2 Třídění raněných
19.2 Třídění raněných
K hromadnému neštěstí vyjíždí podle nahlášeného rozsahu odpovídající počet posádek. První lékař na místě neštěstí neléčí, ale třídí. Do příjezdu vedoucího lékaře ZZS přebírá velení zdravotnické části zásahu nejzkušenější lékař na místě. Každá další posádka s lékařem se zapojí do akce podle pokynů zdravotnického velitele zásahu.
První lékař na místě nehody musí provést prvotní odhad rozsahu neštěstí. Vychází při tom z průkazných skutečností: osobní auto má maximálně 5 cestujících, autobus má maximálně 50 cestujících, vlak podle počtu vagónů až stovky cestujících, letadla podle velikosti, rodinný dům přibližně 10 obyvatel, panelák podle počtu poschodí apod. Prvotní i značně nepřesný odhad slouží především pro rozhodnutí o nutném rozsahu mobilizace prostředků vlastních a případné potřebě vyžádání součinnosti okolních regionů. Chybou bývá podcenění rozsahu neštěstí a váhavá mobilizace.
Při třídění raněných lékař a záchranář postupně prohlížejí raněné a výsledek poznačí na visačku, kterou zavěsí raněnému kolem krku. Speciální visačky pro hromadná neštěstí umožní záznam výsledků třídění a zaznamenání nutných léčebných zásahů. Druhý záchranář u prohlédnutých raněných na místě neštěstí provádí pouze život zachraňující úkony. Zabraňuje se tak opakovanému prohlížení jednoho a téhož raněného nově příchozími posádkami.
Pořadí naléhavosti odsunu a léčby postižených při hromadném neštěstí stanovuje podle závažnosti stavu tzv. zdravotnické třídění (triage) metodou „síta“ (triage sieve, např. START) nebo bodové (číselné) hodnocení.
Jednoduché třídění raněných metodou START
START = Snadné Třídění A Rychlá Terapie (Simple Triage And Rapid Treatment). Tento systém je původně americký a pochází od DS. Nack a D. McConnaughy. Dnes jej používají záchranáři na celém světě. Metoda se používá pro třídění osob postižených mimořádnou událostí i jednotkami hasičů v nebezpečné zóně (kdy nelze vytvořit podmínky pro bezpečný zásah zdravotnického personálu) nebo v případě většího počtu obětí (zpravidla nad 10) v případě, že je nedostatek zdravotnického personálu vzhledem k počtu obětí.
Cílem je stanovit prioritu transportu obětí na stanoviště třídění raněných v prostoru pro poskytnutí odborné zdravotní péče.
Principem metody START je odhad a označení závažnosti poranění a stanovení pořadí transportu z nebezpečné zóny pomocí štítku příslušné barvy, který je přidělen každé oběti. Místo štítků mohou být použity plastické barevné pásky upevněné na rukou.
Obr. 124 Piktogramy pro použití k třídění postižených In: Metodika.cahd.cz [online] metodika.cahd.cz [vid. 13. 12. 2012]. Dostupné z: http://metodika.cahd.cz/KJPO/KJPO090308%20-%20START.pdf
1 Neodkladná první pomoc a přednostní transport – definitivní péče do 2 hodin
2 Neodkladná první pomoc a transport až po červené – definitivní péče do 4 hodin
3 Samostatný odchod nebo s pomocí – definitivní péče i nad 4 hodiny
4 Mrtví, poranění neslučitelné se životem
Postup:
- zakloníme hlavu a předsuneme dolní čelist (dýchá X nedýchá);
- kontrola kapilárního plnění – zmáčkneme nehet na ruce, ten zbělá, měříme čas, za který opět nehet zčervená;
- slovní kontakt – zeptáme se na jméno postiženého, zaznamenáme základní osobní údaje.
Pořadí ošetření:
1) Život zachraňující výkony, uvolnění DC, zastavení tepenného krvácení.
2) Protišoková poloha, fixace fraktur, antidota, pneumotorax.
3) Paliativní výkony u umírajících.
4) Lehká zranění.
Obr. 125 Třídění raněných metodou START
Zdroj: autor
Lékař společně s velitelem hasičského záchranného sboru (HZS), který je velitelem zásahu a Policii České republiky (PČR) rozhodnou o nejlepší odsunové trase, umístění obvaziště – místo, kde budou roztřídění ranění ošetřeni a připraveni pro odsun na odsunové stanoviště (část obvaziště). Pokud to dovolí počasí a pokud je nasazena letecká záchranná služba (LZS), je možné konzultovat rozhodnutí s lékařem vrtulníku, který má v členitém terénu lepší přehled.
Odsunová trasa je zajišťována Policií České republiky. Měla by být průjezdná plynule ve směru příjezdu i odjezdu.
Obvaziště má být výrazně označené, ohrazené místo s jedním vstupem a jedním výstupem. Na toto místo jsou přinášeni všichni roztřídění postižení. Zde je jim poskytnuto ošetření podle pokynů na visačce HN. Obvaziště nesmí být příliš daleko od místa neštěstí, nesmí být ničím ohroženo. Vzdálenost od místa neštěstí musí být bezpečná pro raněné i ošetřující zdravotníky. Bere se v úvahu i směr větru při možnosti požáru a jeho zplodin, chemickém inzultu nebo radiačním.
Na obvazišti je shromážděno veškeré materiální vybavení (obvazy, dlahy, léky, infuze, kyslík, tracheální rourky), nástroje, přístroje, pomůcky.
Ranění jsou ukládáni do označených sektorů podle výsledku třídění. Musí se zohlednit potřeba dohledu nebo rychlého odsunu. Lehce zranění jsou shromažďováni stranou. Odděleně jsou ukládáni mrtví za dodržování etických zásad.
Záchranáři na vstupu (počet podle situace) organizují příjem raněných, kontrolují ukládání a přemísťování v sektorech podle výsledků třídění, řídí pomoc ostatních složek integrovaného záchranného systému, jsou neustále v kontaktu se zdravotnickým velitelem.
Ukládání raněných na obvazišti:
I – neustálý dohled – těžké zevní krvácení, porucha dechu způsobená úrazem, těžký traumatický šok, přetlakový pneumotorax
II – priorita odsunu – úraz hrudníku a břicha s vnitřním krvácením, poranění velkých cév, otevřené zlomeniny kosti, otevřená poranění kloubů s nedostatečně zastavitelným krvácením
III – odsun ihned po II – kraniocerebrální poranění, poranění páteře s neurologickým deficitem, poranění očí, rozsáhlé poranění měkkých tkání, popáleniny nad 15 %, zavřené zlomeniny kostí a poranění kloubů
IV – méně závažné stavy – ranění se shromažďují na vzdálenější straně – popáleniny do 15 %, poranění měkkých tkání menšího rozsahu, tržné rány, zhmožděniny, lehké úrazy hlavy, nekomplikované zlomeniny
V – vzájemná kontrola a hlášení změny stavu v celém okolí u předchozí skupiny raněných – oděrky
VI – zemřelé – ukládáme odděleně.
Ošetření na obvazišti probíhá podle pokynů na visačce nebo podle vstupní prohlídky:
a) první etapa – zajištění základních životních funkcí:
- zajištění průchodnosti dýchacích cest (intubace);
- stavění krvácení;
- řízená ventilace;
- ošetření pneumotoraxu;
- protišoková opatření.
b) druhá etapa – musí být zajištěny základní životní funkce:
- krytí ran;
- fixace zlomenin;
- kontrola základních životních funkcí;
- medikamentózní terapie.
c) třetí etapa – opakovaná kontrola a hodnocení stavu raněných na obvazišti:
- přesun mezi sektory;
- doplnění léčebných opatření;
- změna priority odsunu.
Odsunové stanoviště – u výstupu určená osoba organizuje odsun raněných podle naléhavosti (visačka HN) a ve spolupráci se zdravotnickým operačním střediskem. Raněné je třeba směřovat s ohledem na definitivní řešení jejich stavu, vhodným prostředkem tak, aby nedošlo k předimenzování cílových pracovišť. Směrování je třeba dokumentovat (útržky visaček HN).
Při zásahu je důležitý systém řazení vozidel při příjezdu na místo. Vozidla by měla stát šikmo vedle sebe, čelem k odjezdové trase, na kraji určeného shromaždiště. Je tak umožněn plynulý odjezd a snadný přístup do vozidla zadními dveřmi (nosítka). Klíčky by měly zůstat v zapalování. Prostředky zapojené do odsunu se k odsunovému stanovišti řadí podobně. Tak je umožněno snadné nakládání a plynulý odjezd.
Vedoucí lékař zásahu musí mít neustále přehled o celkové situaci. Uvolňuje týmy pro ošetřování raněných přinášených na obvaziště. Jakmile mají všichni ranění zajištěny vitální funkce, dává pokyn k zahájení odsunu. Jeho rozhodnutí může ovlivnit např. špatné počasí a jiné okolnosti.
Při hromadném neštěstí velikého rozsahu na otevřeném prostranství, kdy jsou ranění roztroušeni na ploše a dobře přístupni, je potřeba více třídících týmů. Týmy se musí pohybovat organizovaně po celém prostranství a roztřídění postižení jsou postupně přinášeni na obvaziště k ošetření.
Pokud je velké množství raněných, je možné zřizovat několik třídících stanovišť na vstupu obvaziště. Přísun raněných na tato stanoviště zajišťují týmy technické první pomoci – hasičský záchranný sbor. Tyto týmy jsou vybaveny speciálními pomůckami. Přísun raněných může být uskutečněný až po dekontaminaci.
Ranění mohou být vyprošťováni a přinášeni hasiči i v delších časových intervalech, např. v případech, kdy vyprošťování trvá delší dobu, potom stačí i jeden třídící a současně ošetřující tým na vstupu obvaziště.
Koordinaci záchranných a likvidačních prací v místě, kde jsou nasazeny jednotky IZS, a přímé řízení všech dalších složek provádí velitel zásahu, kterým je velitel jednotky požární ochrany. Zřizuje si štáb velitele zásahu, jehož členy jsou velitelé a vedoucí jednotlivých složek IZS, ale i dalších spolupracujících složek a osob poskytujících pomoc.
Součinnost všech složek integrovaného záchranného systému je při celé záchranné akci velmi důležitá. Nezastupitelnou roli z hlediska zdravotnické části zásahu mají vybraní členové hasičského záchranného sboru a Policie České republiky. Jsou zapotřebí při stavbě stanů, jejich osvětlení a vytápění, při vybavení obvaziště, přenášení raněných aj. Činnost všech zásahových týmů a členů všech základních složek IZS musí být řízena a koordinována podle požadavků zdravotnického zásahového systému (ZZS).
Obr. 126 Rozvržení a umístění obvaziště při hromadném neštěstí
Volně zpracované: KELNAROVÁ, J. a kol. První pomoc II. 2007
Obr. 127 Visačka pro hromadná neštěstí In: Mediprax.cz [online] Mediprax.cz [vid. 13. 12. 2012]. Dostupné z: http://www.mediprax.cz/um/casopisy/UM_2008_04.pdf
Obr. 127 Visačka pro hromadná neštěstí In: Mediprax.cz [online] Mediprax.cz [vid. 13. 12. 2012]. Dostupné z: http://www.mediprax.cz/um/casopisy/UM_2008_04.pdf
Popis visačky:
- visačka má reflexní výraznou oranžovou barvu, plastikové provedení je odolné, povrchová úprava umožňuje popis;
- upevnění, nejlépe kloboukovou gumou kolem krku, je rychlé, dostatečně bezpečné a viditelné;
- vnitřní „kapsa“ umožní uložit papírovou dokumentaci postiženého. Při delším pobytu na obvazišti je možné a potřebné používat „papírovou dokumentaci“, vykonávat opakované záznamy o stavu postiženého, identifikaci a vše chránit před vlivem počasí, v omezené míře je možné uložit i doklady postiženého.
Pracovní postup při použití visačky:
- při třídění, kterým musí projít všichni postižení, spolupracuje lékař a záchranář;
- záchranář přiděluje postiženým čísla od 1 v řadě za sebou, čísla musí zapsat do všech tří rubrik „Pacient č.“;
- při neštěstí většího rozsahu a potřebě více třídících skupin je nutné dohodnout způsob číslování. Jednotlivá třídící stanoviště, případně skupiny, jsou označena číslem (písmenem), které předřazují číslu pacienta.
- Přední strana, oddíl „Diagnóza“: lékař postupně vyšetří vědomí, dýchání, oběh a hlásí jednoznačný závěr záchranáři, který zatrhne (křížkem) jednu z možností. Další závažné nálezy stručně zapíše do volných řádků (břicho, pánev, apod.), stav zornic a lokalizaci závažných poranění označí v nákresu.
- Přední strana, oddíl „Třídění“: dle stavu (možno použít třídící schéma) a na pokyn lékaře zatrhne záchranář:
I - Přednostní terapie – okamžité zajištění životních funkcí, hrozících selháním (nikoli KPR), zajištění průchodnosti dýchacích cest, dostatečná ventilace, drenáž hrudníku, pokročilé stavění krvácení, závažná kraniocerebrální poranění s poruchou vědomí.
IIa – Přednostní transport – úraz břicha a hrudníku s možným vnitřním krvácením, poranění velkých cév, poranění páteře s neurologickým deficitem, otevřené zlomeniny kostí, poranění kloubů.
IIb – Transport ihned po postižených IIa – poranění oka, rozsáhlejší poranění měkkých tkání, popáleniny 15-30% u dospělých, zavřené zlomeniny kostí a poranění kloubů.
III – Lehce zranění – je možná i laická první pomoc, vzájemná pomoc nebo svépomoc.
IV – soběstační, jen drobná poranění.
Kombinaci I + IIa transportuje posádka RLP, IIb posádka RZP.
- U mrtvých postižených je třeba celý přední i zadní díl křížem proškrtnout, vyplnit jen číslo postiženého, čas vyšetření a značku (podpis) lékaře.
- Zadní strana „Terapie“: vlevo pokyn vydaný třídícím lékařem a zakřížkovaný záchranářem třídícího stanoviště, vpravo potvrzení křížkem (lépe časovým údajem) provedených opatření lékařem nebo záchranářem obvaziště. Volný řádek vlevo umožňuje zadat další potřebné léčebné opatření (infuzní terapie, léky, fixace, dekontaminace, poloha) a vpravo potvrdíme provedení. Při směrování transferu označí transportní polohu, oddělení a transportní prostředek (LZS, RLP, RZP).
- Ústřižek „ZZS“, označený již z třídícího stanoviště číslem postiženého, doplní přední stranu na odsunovém stanovišti pracovník zodpovědný za cílený transfer postižených v spolupráci s dispečerem (cíl, vůz číslo, čas a místo předání). Po vyplnění přední strany a při předání postiženého odsunovému prostředku pracovník organizující odsun útržek ZZS odtrhne a uschová, event. později doplní na zadní straně.
- Útržek „Dopravce“ je označený číslem postiženého, přední stranu vyplní pracovník organizující odsun, H – cílová nemocnice po dohodě s dispečinkem dle kapacity nemocnice a charakteru postižení. Výběr oddělení se řídí podle pokynu třídícího lékaře v oddíle „Terapie“, časový údaj doplní posádka při předání postiženého v nemocnici, odtrhne a uschová. Na zadní straně zaznamenává posádka v případě přesměrování transferu čas, důvod a změněné místo předání (nemocnice, oddělení).
- Hlavní část visačky je předána spolu s postiženým v cílovém zařízení. Podává informaci o provedených léčebných opatřeních, obsahuje „papírovou“ část s časovým sledem vývoje stavu, dostupnými informacemi pro identifikaci, případně i doklady.
Po ukončení celé akce a tvorbě závěrečné zprávy (Hlášení HN) je postup usnadněn číslováním postižených.
Každý vůz ZZS v České republice by měl být vybaven visačkami v počtu 25-50 ks a personál by měl být seznámen s jednotným použitím. Výsledkem spolupráce při ošetření a transferu roztříděných pacientů pak nebude chaos, ale plynulé adekvátní kroky, směřující k záchraně co největšího počtu postižených.