Kazuistiky

5.6 Posouzení současného stavu ze dne 4. - 5. 3. 2014

5.6 Posouzení současného stavu ze dne 4. - 5. 3. 2014
 
 
Popis fyzického stavu
HLAVA A KRK       
Subjektivně: „Hlava mě bolela hodně, ale to už je dobrý, teď mě bolí jen břicho a už to trvá měsíc, měsíc a půl. Vždycky to na chvilku zmizí a zase se to vrátí“  
Objektivně: Hlava normocefalická, bez deformit, poklepově nebolestivá, bulby ve středním postavení, bez nystagmu, hybné všemi směry, skléry bez ikteru, oči, noc, uši bez výtoku, slyší dobře, jazyk plazící se středem bez povlaku, chrup sanován, problémy s polykáním nemá, krk souměrný, bez deformit, náplň krčních žil nezvětšena, pulzace na a. carotis hmatná oboustranně, krční uzliny nehmatné, nebolestivé.
 
HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM         
Subjektivně: „S dýcháním žádné potíže nemám.“
Objektivně: Hrudník souměrný, bez deformit, bez srdečního vyklenutí. Poslechově dýchání čisté, sklípkové, počet dechů 24/min.
 
SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM        
Subjektivně: „Bez problémů.“
Objektivně: Srdeční rytmus pravidelný (76/min), TK 130/85. Dolní končetiny bez otoků, lýtka nebolestivá, pulzace dobře hmatná.
 
BŘICHO A GIT       
Subjektivně: „Břicho mě bolí celé a pořád, trvá to už měsíc a půl. Na stupnici 0 žádná bolest - 10 maximum je to 4. Nemám chuť k jídlu. Spíš si dávám něco studeného, občas brambůrky nebo křupky. Taky někdy zvracím, naposledy včera nebo předevčírem. S vyprazdňováním problémy nemám, na velkou chodím denně, naposledy dneska ráno.“
Objektivně: Břicho pod úrovní hrudníku, palpačně bolestivé kolem pupku, bez hmatné rezistence. Tapotement bilaterálně negativní. BMI: 23,7.
 
VYLUČOVACÍ A POHLAVNÍ ÚSTROJÍ
Subjektivně: „Naprosto v pořádku. Na malou chodím normálně několikrát denně. Nic mě nebolí, nic nenormálního.“
Objektivně: Výsledky moče a sedimentu z 3. 3. 2014 negativní.
 
POHYBOVÝ APARÁT
Subjektivně: „Bez problémů, žádné potíže.“
Objektivně: Funkce kosterně-svalového aparátu plně zachována.
 
NERVOVÝ SYSTÉM
Subjektivně: „Vím, kde jsem, kdo jsem, kolikátého je a co se děje. Jmenuji se XX, je 4. března 2014, jsem na psychiatrii a poslala mě sem psychiatrička, ke které mě poslala praktická lékařka. Protože mě je špatně a podle vyšetření mi nic není. Slyším a vidím dobře.“
Objektivně: Pacient je orientován místem, časem, osobou, situací. Potíže se zrakem a sluchem neguje.
 
ENDOKRINNÍ SYSTÉM
Subjektivně: „Nevím o žádných problémech. Štítnou žlázu a vůbec všechny žlázy mám v pořádku.“
Objektivně: Dle anamnézy a laboratorních výsledků nejsou poruchy endokrinního systému patrny. Patologické projevy poruch endokrinního systému nejsou pozorovány.
 
IMUNITNÍ SYSTÉM        
Subjektivně: „Nejsem moc nemocný, jen občas kašel a rýma nebo chřipka. Alergii na nic nemám“
Objektivně: Lymfatické uzliny nezvětšené, nebolestivé, tělesná teplota v normě 36,7 ºC.
 
KŮŽE A JEJÍ ADNEXA
Subjektivně: „Bez problémů. Rostou mi vlasy moc pomalu.“
Objektivně: Turgor kůže v normě. Na obou předloktích patrné jizvy po povrchových řezných ranách, na dorsálních stranách tetování, piercing v dolním rtu a levém obočí, náušnice, černě obarvené vlasy, černě lakované nehty na rukou i nohou.
Poznámky z tělesné prohlídky: Pacient naléhavě líčí své somatické stesky, zabíhavý, hůře verbálně usměrnitelný. Nálada pokleslá až subdepresivní.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše