Kazuistiky

17.5.1 Popis fyzického stavu

17.5.1 Popis fyzického stavu
 
 
Posouzení současného stavu ze dne 5. 10. 2011, 1. den hospitalizace k hyperbarické terapii. Vzhledem k aktuálnímu zdravotnímu stavu a kvalitě vědomí není možno odebrat informace pro zpracování subjektivních údajů.
 
HLAVA A KRK
Subjektivně: není možné hodnotit
Objektivně: Hlava normocefalická, držení v normě, bez přítomného třesu. Rána po zavedeném ICP čidle mírně zarudlá, hojící se strupem.
Oči otvírá spontánně, bulby ve středním postavení - pohled nefixuje, víčka bez edému, přirozené barvy, spojivky růžové, vlhké, bez chemózy, sliznice vlhké, skléry bílé bez přítomnosti patologie. Zornice izokorické, pravidelného tvaru, fotoreakce pozitivní.
Uši bez výtoku, deformit. Při hlasitém zvuku se mírně otáčí za zdrojem.
Nos bez deformit, sliznice vlhké, mírná vodnatá sekrece. Do pravé nosní dírky zavedena NGS (3. den), okolí vstupu klidné bez oděrek, zarudnutí.
Dutina ústní bez patologie, rty růžové, symetrické, bez ragád. Sliznice vlhké, jazyk bez poranění, růžový, mírný bělavý povrch. Chrup vlastní, sanován. Zvýšená salivace vytékající volně ven, bez zápachu a patologických příměsí.
Krk bez otoků, souměrný. Pulzace hmatné, náplň žil nezvýšena, štítná žláza nehmatná, lymfatické uzliny nezvětšeny. Zavedená tracheostomická kanyla (9. den), okolí tracheostomatu mírně zarudlé, bez povlaku. Ošetřeno, fixováno, funkční.
 
HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM
Subjektivně: není možné hodnotit
Objektivně: Hrudník symetrický, atletický, bez deformit. Mírně ochlupený. Přítomny hematomy na ramenou - ve fázi vstřebávání. Prsní žlázy nezvětšeny.
Dýchání auskultačně slyšitelné, alveolární, ojediněle slyšitelné vrzoty parasternálně - zlepšení nálezu po odsátí sekretů z dýchacích cest, tachypnoe (37/min.). Přítomný dráždivý kašel s expektorací hustého nažloutlého sputa a mírnou příměsí čerstvé krve.
 
SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM
Subjektivně: není možné hodnotit
Objektivně: Srdeční akce pravidelná, sinusový rytmus (ojediněle KES), srdeční krajina bez vyklenutí, ozvy srdce ohraničené. Frekvence 110/minutu, TK 170/100 mmHg. Pulz je dobře hmatný, pulzace na končetinách dobře hmatatelná.
Cestou v. subclavia l. dx. zaveden trojcestný CVK (6. den), okolí klidné, bez zarudnutí, patologie. Katétr ošetřen, fixován.
Na LHK přiložena manžeta pro měření neinvazivního TK.
 
BŘICHO A GIT
Subjektivně: není možné hodnotit
Objektivně: Břicho v úrovni hrudníku, bez jizvení, deformit. Měkké, prohmatné, palpačně nebolestivé, bez hmatné rezistence. Peristaltika střev slyšitelná.
Zavedená NGS s minimálním odpadním sekretem žaludečních šťáv, enterální výživa tolerována. Bez přítomnosti nauzey, zvracení. Stolice pravidelná, bez patologické příměsi, zápachu.
 
VYLUČOVACÍ A POHLAVNÍ ÚSTROJÍ
Subjektivně: není možné hodnotit
Objektivně: Genitál mužský, uretra bez výtoku, scrotum bez patologie. Zavedený PMK (3. den), sledování hodinové diurézy - průchodný, funkční. Moč čirá, žlutá, bez patologických příměsí.
 
POHYBOVÝ APARÁT
Subjektivně: není možné hodnotit
Objektivně: Poloha pasivní, páteř bez patologických změn. Pohyblivost velice omezená, svalový aparát – normotonus.
PDK - přiložena ortéza, operační rána klidná, hojící se per primam, pulzace na periferii hmatné, prsty teplé.
LDK - celkově oteklá, převážně koleno, zevní fixátor bérce, operační rána po fasciotomii na laterární straně bérce, rána mírně zarudlá, stehy ponechány, pulzace na periferii hmatné, prsty teplé. Okolí zevního fixátoru klidné.
 
NERVOVÝ SYSTÉM
Subjektivně: není možné hodnotit
Objektivně: Porucha vědomí (apalický stav), nespolupracuje, GCS 5-7 bodů (ojediněle spontánně otevře oči, ale pohled nefixuje, pohyby končetin minimální obranné reakce HKK, na algický podnět grimasa obličeje). V přítomnosti rodiny živější.
 
ENDOKRINNÍ SYSTÉM
Subjektivně: není možné hodnotit
Objektivně: Štítná žláza nezvětšena. V anamnéze nemá poruchy endokrinního systému.
 
IMUNITNÍ SYSTÉM
Subjektivně: není možné hodnotit
Objektivně: Lymfatické uzliny nehmatné. TT 37,6 °C.
 
KŮŽE A JEJÍ ADNEXA
Subjektivně: není možné hodnotit
Objektivně: Kůže celkově mastná, opocená. Bez ikteru a cyanózy. Turgor v normě. Na ramenou hematomy, které se vstřebávají. Na hlavě rána po ICP čidlu, strup. Na HKK místy odřeniny. Na DKK operační rány. Otok LDK. Dekubity nepřítomné. Vlasy udržované, krátké, nehty čisté, krátké, bez patologického zbarvení. Pacient je v celkově dobrém hygienickém stavu.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše