Kazuistiky

29.5 Posouzení současného stavu ze dne 10. 11. 2014

29.5 Posouzení současného stavu ze dne 10. 11. 2014
 
 
Popis fyzického stavu
HLAVA A KRK
Subjektivně: „Občas mě pobolívá hlava ze stresu a únavy.“
Objektivně:
Lebka - normocefalická, bez bolesti
Oči - bulby v pohybu, skléry bílé, zornice izokorické, spojivky růžové, pokles víček, dvojité vidění
Nos - bez výtoku a deformit. Nazogastrická sonda č. 16 zavedená 1. den v pravé nosní dírce, fixace náplastí
Uši - bez výtoku a deformit
Rty - suché, bledé
Dutina ústní - jazyk suchý, bez povlaku, chrup zdravý, sliznice suchá
Krk - pohyblivý, štítná žláza a lymfatické uzliny nezvětšeny. Tracheostomická kanyla č. 8, fixace páskem, podložení sterilním krytím
 
HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM
Subjektivně: „Někdy se mi špatně dýchá, mám trvalé zavedenou tracheotomii, kterou si čistím a sama si z ní odsávám hleny.“
Objektivně:
Hrudník - bez deformit, souměrný, jizva po thymektomii. Prsa bez zjevných změn.
Dýchání - dušná, bez kašle, poslechově bez pískotů a vrzotů, hloubka dýchání nepravidelná, napojena na umělou plicní ventilaci, režim SPONT (peep 8, O2 35%) přes TCHS tracheostomii - funkční, průchodná, ventilační režim si toleruje, z dýchacích cest se odsává uzavřeným systémem za aseptických postupů, odsáván bělavý sekret z TCHS i dutiny ústní, dechy 17/minutu, saturace krve kyslíku v rozmezí 95 % - 98 %, pacientka nekouří
 
SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM
Subjektivně: „ Nemám žádné problémy.“
Objektivně: Srdeční akce - pravidelná, sinusový rytmus, frekvence 64/minutu - normokardie, puls plný, dobře hmatný na a. radialis obou horních končetin. Zaveden čtyřcestný centrální žilní katétr potažený stříbrem do vény subclávie vlevo, zaveden 1. den, ošetřen dezinfekcí, antiseptickým krytím Bactigras a transparentní fólii Tegadermem. Monitorován centrální venózní tlak (CVT) za pomocí komůrky a monitoru, nyní CVT=6 cm H2O. Quintnův katétr sloužící k vykonání plazmaferéz zaveden do vény femoralis vlevo, zaveden 1. den, ošetřen dezinfekcí, antiseptickým krytím Bactigras a transparentní fólii Tegadermem. Cestou arteria radialis vpravo zaveden arteriální katétr k invazivnímu měření systolického, diastolického a středního tlaku (MAP), zaveden 1. den, ošetřen dezinfekcí, antiseptickým krytím Bactigras a transparentní fólií Tegadermem, tlakově hypotenzní - 90/45 torrů, MAP=66
Otoky - nepřítomné
Křečové žíly - nepřítomné
 
BŘICHO A GASTROINTESTINÁLNÍ TRAKT
Subjektivně: „Mám průjem, břicho mě ale nebolí.“
Objektivně:
Břicho - bez bolesti, palpačně měkké, klidné, bez hmatné rezistence, peristaltika přítomná
Defekace - poslední stolice dnes, stolice je průjmovitého charakteru, plyny odchází pravidelně
Aplikace enterální výživy přes nazogastrickou sondu (č. 18, v pravé nosní dírce, 1. den zavedeno) do žaludku, v dávce 50 ml/h – tolerováno. Bez odpadů z nazogastrické sondy
 
VYLUČOVACÍ A POHLAVNÍ ÚSTROJI
Subjektivně: „S močením nemám žádný problém.“
Objektivně: pacientka má zavedený silikonový permanentní močový katétr č. 18 od 10. 11. 2014, odvádí čirou moč bez příměsí, vedená hodinová diuréza
Ledviny - při poklepu nebolí
Rodidla - bez krvácení a výtoku, ochlupení přiměřené
Prsa - souměrná, bez bolesti, bradavky vpáčené, bez sekrece
 
POHYBOVÝ APARÁT
Subjektivně: „Cítím se velice slabá, nemám vůbec sílu, nemůžu si ani sednout, momentálně nejsem schopna se postavit na nohy a chodit, doufám, že se to všechno zlepší.“
Objektivně: pohybová aktivita pacientky je velmi omezená vzhledem k myastenické krizi, soběstačná v rámci lůžka, k pohybu vyžaduje dopomoc. Hrubá i jemná motorika je zhoršená.
Poloha - leží, není schopná sedu a chůze, vyžaduje dopomoc
Páteř - souměrná, bez patologických změn
Dolní, horní končetiny - souměrné, bez deformit
Klouby - omezený pohyb
Svalová síla - velice slabá
 
NERVOVĚ-SMYSLOVÝ SYSTÉM
Subjektivně: „Vidím dvojitě, žádný jiný problém prozatím nemám.“
Objektivně: Pacientka při vědomí, kontaktní, orientovaná místem, časem, prostředím a osobou. Reflexy zachovány.
Zrak - dvojité vidění
Čich - zachován
Chuť - žádná
Hmat - neporušen
Sluch - dobrý
Řeč - zhoršená, huhňavá (při ucpání TCHS)
 
ENDOKRINNÍ SYSTÉM
Subjektivně: „Nemám problémy.“
Objektivně: bez zevních projevů. Štítná žláza je nebolestivá, nezvětšená. Pacientka není vyšetřena odbornými lékaři.
IMUNOLOGICKÝ SYSTÉM
Subjektivně: „Často bývám nachlazená a mám virózy.“
Objektivně: Pacientka neudává žádné alergie, ani ekzémová onemocnění. Pacientce jsou aplikovaný imunoglobuliny à 4 týdny v myastenické ambulanci.
TT: 36,5 ˚C - afebrilní
 
KŮŽE A JEJÍ ADNEXA
Subjektivně: „Jsem pořád bledá, mám suchou kůži, štěpí se mi a lámou nehty.“
Objektivně:
Kůže - suchá, bledá, turgor je dobrý, jizva na hrudníku, jinak bez defektů
Vlasy - čisté, upravené
Nehty - krátké, lámavé
Ochlupení - přiměřené
Svědění - nepřítomné
 
Aktivity denního života
STRAVOVÁNÍ
Doma: „Doma jím to, co mi zrovna chutná, žádnou dietu nedodržuji, musím jíst pomalu kvůli tracheostomii, občas mi padá brada, musím si ji podpírat.“
V nemocnici: „Padá mi brada, nemůžu polykat, nic nejím.“
Objektivně: Pacientka váží 51 kg, BMI 16,7 - podvýživa, zavedena NGS, aplikována enterální výživa - GI control kontinuálně 50 ml/hod i parenterální výživa, zkoušen příjem per os, zatím se netoleruje, stagnace jídla v dutině ústní, opakovaně nelze polykat.
 
PŘÍJEM TEKUTIN
Doma: „Denně pijí 1,5 až 2 litry tekutin, nejčastěji ovocné šťávy a čaj. Každý den si dávám jeden šálek rozpustné kávy s mlékem.“
V nemocnici: Dostávám čaj do sondy, prozatím nepiji.
Objektivně: Příjem tekutin aplikovaný do NGS, zkoušen příjem per os, zatím nezvládá. Parenterální příjem tekutin.
 
VYLUČOVÁNÍ MOČE
Doma: „Pravidelně chodím na WC, nemám potíže.“
V nemocnici: Nejsem si schopna dojít na WC, ani se nevymočím do mísy, mám zavedenou cévku.“
Objektivně: Pacientka má zaveden PMK, močí v závislosti po podání diuretik, vedena hodinová diuréza, moč je čirá, bez příměsi, hustota moči je 1015, moč odeslána na bakteriologické vyšetření.
 
VYLUČOVÁNÍ STOLICE
Doma: „ Chodím na toaletu, občas mám průjem, jinak problémy nemám.“
V nemocnici: „Mám průjem, vyprazdňuji se do podložní mísy.“
Objektivně: Pacientka má průjmovité stolice, vyprazdňuje se do podložní mísy, má opruzeno okolí konečníku, ošetřeno Menalind pastou, zvýšena toaleta, podávány antidiarrhoika dle ordinace lékaře.
 
SPÁNEK A BDĚNÍ
Doma: „Doma spím celkem v nejistotě, jsem napojena na domácí ventilátor, ten mě ruší a navíc mám strach, že se odpojím a přestanu dýchat.“
V nemocnici: „Nemůžu zde usnout, mám strach, že se z myastenické krize už nedostanu. Vadí mi prostředí v nemocnici a ty přístroje.“
Objektivně: Pacientka je hospitalizována 1. den, spánek a bdění nelze hodnotit.
 
AKTIVITA A ODPOČINEK
Doma: „Neprovozuji žádný aktivní sport vzhledem k mé nemoci, ráda chodím na procházky. Ráda si čtu, luštím křížovky a sudoku. Často musím odpočívat.“
V nemocnici: „Jsem hodně unavená, jen odpočívám.“
Objektivně: Pacientka přes den odpočívá, návštěvu měla. Aktivita je omezená.
 
HYGIENA
Doma: „Sprchuji se každé ráno a večer, zvládám to sama.“
V nemocnici: „ Umyly mě sestřičky.“
Objektivně: Pacientka je nesoběstačná, sestra přebírá za hygienu zodpovědnost.
U pacientky provedena celková toaleta, včetně převlečení ložního prádla.
 
SOBĚSTAČNOST
Doma: „Doma jsem soběstačná, ale občas potřebuji pomoc matky nebo dcery, když jsem unavená a slabá.“
V nemocnici: „Starají se o mě sestřičky.“
Objektivně: Pacientka je momentálně částečně soběstačná pouze v rámci lůžka, vyžaduje pomoc při běžných denních činnostech.
 
Posouzení psychického stavu
VĚDOMÍ
Subjektivně: „Při vědomí jsem, vnímám okolí.“
Objektivně: Pacientka při vědomí, orientovaná.
 
ORIENTACE
Subjektivně: Jsem v nemocnici, dnes je pondělí 10. 11. 2014.
Objektivně: Pacient je zcela orientovaný místem, časem, osobou, prostředím.
 
NÁLADA
Subjektivně: „Mám velmi špatnou náladu, pořád se ta mé stavy opakuji, už mě to nebaví. Přála bych si, abych mohla žít tak jako dříve.“
Objektivně: Pacientka je negativní, pesimistická kvůli svému onemocnění, udává nejistotu a strach.
 
STAROPAMĚŤ
Subjektivně: „Minulost si pamatuji, chtěla bych se do ní vrátit.“
Objektivně: Pacientka si velmi dobře vybavuje věci z minulosti.
 
NOVOPAMĚŤ
Subjektivně: „Teď jsem ve špatném stavu, může se stát, že něco zapomenu.“
Objektivně: Paměť je v pořádku, pacientka si od příjmu vše pamatuje.
MYŠLENÍ
Subjektivně: „Přemýšlím, jak to všechno bude dál s mou nemocí.“
Objektivně: Myšlení je logické, otázky chápe, odpovídá přiměřeně.
 
TEMPERAMENT
Subjektivně: „Mám velmi špatnou náladu, jsem asi cholerik a pesimista.“
Objektivně: Pacientka je velmi negativní a pesimistická. Hodnotí se jako cholerik.
 
SEBEHODNOCENÍ
Subjektivně: „Jsem úplně na nic.“
Objektivně: Pacientka působí velmi nervózně a úzkostně, má strach z budoucna kvůli svému onemocnění.
 
VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ
Subjektivně: „Od roku 1997 se léčím s touto chorobou. Zdraví si vážím, ale můj zdravotní stav mu brání.“
Objektivně: Pacientka není moc smířená se svou nemoci. Momentálně se cítí beznadějně.
 
VNÍMÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU
Subjektivně: „Chci být zdravá a nikdy už nebudu.“
Objektivně: Pacientka by chtěla být zdravá, ale ví, že stav nemoci se může pouze zlepšit, ne vymizet. Pacientka vnímá její zdravotní stav negativně.
 
REAKCE NA ONEMOCNĚNÍ A PROŽIVÁNÍ NEMOCI
Subjektivně: „Nevím, proč myastenie potkala zrovna mě. Velmi mě vyčerpává.“
Objektivně: Pacientka prožívá nemoc negativně, především její akutní ataku. Doufá, že se vrátí alespoň do stavu, ve kterém byla.
 
REAKCE NA HOSPITALIZACI
Subjektivně: Nehodnoceno
Objektivně: Pacientka je s hospitalizací smířená.
 
ADAPTACE NA ONEMOCNĚNÍ
Subjektivně: „S nemocí se snažím bojovat už několik let, učím se s ní žít.“
Objektivně: Pacientka je celkem smířená, na myastenické krize si nedokáže zvyknout, jsou nečekané a vyčerpávající.
 
Posouzení sociálního stavu
KOMUNIKACE - VERBÁLNÍ
Subjektivně: „Špatně se mi mluví, ale rozumíme si.“
Objektivně: Pacientka má huhňavou řeč, při komunikaci si musí zacpávat TCHS a to ji dost vyčerpává.
 
KOMUNIKACE - VERBÁLNÍ
Subjektivně: „Při mluvení používám často ruce, mimiku ne, protože mám oslabené svalstvo obličeje.
Objektivně: Verbální komunikace byla doprovázena i neverbálními pohyby rukou a očním kontaktem.
 
INFORMOVANOST O ONEMOCNĚNÍ
Subjektivně: Nehodnoceno
Objektivně: Nelze hodnotit, pacientka je hospitalizována 1. den.
 
INFORMOVANOST O DIAGNOSTICKÝCH METODÁCH
Subjektivně: „Zatím nevím o všech vyšetřeních.“
Objektivně: Pacientka je informována o laboratorních vyšetřeních, které podstoupí.
 
INFORMOVANOST O LÉČBĚ A DIETĚ
Subjektivně: „Byla jsem poučena o užívání léku a vykonání plazmaferéz. Jídlo zatím nejím.“
Objektivně: Pacientka byla poučena lékařem o následné léčbě a enterální výživě.
 
INFORMOVANOST O DÉLCE HOSPITALIZACE
Subjektivně: Nehodnoceno
Objektivně: Nelze hodnotit, pacientka je hospitalizována 1. den.
 
Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace
PRIMÁRNÍ ROLE (role související s věkem a pohlavím)
Subjektivně: „ Mám už 40 let a jsem žena.“
Objektivně: Žena, 40 let.
 
SEKUNDÁRNÍ ROLE (role související s rodinou a společenskými funkcemi)
Subjektivně: „Jsem dcera, maminka, teta a sestřenice. Z důvodu mé nemoci nemůžu pracovat.“
Objektivně: Pacientka zastává roli dcery, maminky, tety a sestřenice. Role jsou ovlivněny zdravotním stavem a hospitalizací.
 
TERCIÁRNÍ ROLE (role související s volným časem a zálibami)
Subjektivně: „Při své nemoci nemohu sportovat, velice mě to vyčerpává. Když mi je dobře, tak čtu knihy a poslouchám hudbu.“
Objektivně: Pacientka ráda čte knihy a poslouchá hudbu. Nyní dodržuje klidový režim a občas si něco i přečte.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše