Kazuistiky

30.4 Příjem dne 20. 11. 2013

30.4 Příjem dne 20. 11. 2013

Nález při příjmu: 20. 11. 2013

Pacientka soběstačná, orientovaná, spolupracující, bez poruch výživy, bez zvláštních dietních návyků. Bez známek akutního infarktu myokardu, hrudník bez patologických změn, dýchání čisté sklípkové, eupnoe, srdeční akce pravidelná, břicho bez hmatných patologických rezistencí. Horní i dolní končetiny bez otoků, žíly bez náplně. Neguje poruchy čichu, chuti, sluchu a rovnováhy. Krk - hrdlo je klidné, tonsily střední, zadní stěna atrofická. Nos - septum přibližně mediálně, sliznice jen mírně zarudlá. Nosohltan volný, klidný, ústí bez malformací. Pohyblivost hrtanu dobrá, sliznice hypofaryngu klidná, hlasivky šedé, klidné, hladké, při fonaci dovírají. Subglotis volná. Zvukovody oboustranně volné, klidné, bubínky šedé, diferencované. Zevně krční uzliny nehmatné, hmatná drobná struma. Pacientka bez známek bolesti.

Fyziologické funkce: TF - 78/minutu, TK - 140/80 mmHg, DF - 16/minutu, TT 36,5 ˚C, SPO2 – 98 %, hmotnost - 70 kg, výška - 172 cm, BMI – 24

Fyzikální vyšetření:

Hlava: lebka normocefalická, poklepově nebolestivá, držení hlavy přirozené, kůže bez patologického nálezu, vlasy husté

Čití: přiměřené, v normě

Motorika: pohyblivá

Řeč: plynulá, hlas bez patologického nálezu

Příušní žláza: nezvětšená

Oči: obočí husté, víčka bez patologického nálezu, oční bulby ve středním postavení, pohyblivé, spojivky růžové, skléry bílé, rohovka průhledná

Boltce: bez výtoku, zvukovod bez sekrece

Sluch: slyší dobře

Nos: bez výtoku, sliznice klidné

Rty: růžové, bez cyanózy, souměrné, bpn

Jazyk: růžový, vlhký, plazí ve střední čáře

Patrové oblouky: růžové, hladké

Dásně a sliznice dutiny ústní: vlhká, růžová, bpn

Tonsily: hladké, nezvětšené, růžové

Chrup: vlastní, zdravý

Krk: klidný, zadní stěna atrofická, krční páteř dobře pohyblivá, pulzace karotid symetrická, náplň jugulárních vén nezvýšená

Lymfatické uzliny: oboustranně nehmatné, nebolestivé

Glandula tyreoidea: nehmatná

Hrudník: souměrný, astenický, prsa symetrická, rezistence 0

Plíce: poklep plný jasný, dýchání čisté sklípkové, bronchofonie a fremitus pectoralis oboustranně stejné

Srdce: srdeční krajina bez vyklenutí, úder hrotu neviditelný, akce srdeční pravidelná 78 tepů za minutu, ozvy ohraničené, šelesty 0

Břicho: měkké nebolestivé, bez hmatných rezistencí, souměrné, dechová vlna se šíří k tříslům, jizvy 0, poklep bubínkový, slyšitelná peristaltika, barva světlá narůžovělá hladká

Játra: nepřesahují prvý oblouk žeberní, měkká, palpačně nebolestivá okraj ostrý, pulzace 0, hepatojugulární reflux 0, Murphy 0

Slezina: nenaráží

Ledviny: bimanuálně nehmatné, tapotement 0, uretrální body nebolestivé

Močový měchýř: nepřesahuje symfýzu, nebolestivý

Uretra: bez výtoku, labia majora zduření 0

Prsty: symetrické v ose bez tvarovaných změn, růžové

Kůže končetin: teplá, pružná, periferní pulzace hmatná, uzliny nehmatné

Žíly dolních končetin: varixy 0, lýtka pohmatově nebolestivá, Homansův test 0

Klouby: tvar ušlechtilý, nebolestivé, pohyblivost dobrá

Svaly, šlachy: pohmatově nebolestivé

Páteř: pohyblivá, nebolestivá, zakřivení fyziologické

Šlachové reflexy: oboustranně výbavné