Etika
5.2 Poskytování informací pacientovi o zdravotním stavu
Pacient má plné právo být informován o svém zdravotním stavu, což znamená, že informace dostane včetně vysvětlení a to v takové formě, aby mohl vysvětlení porozumět a podle toho se svobodně rozhodnout o krocích své další léčby. Když si uvědomíme, že do dokumentace nejsou většinou zahrnovány pouze chorobopisy a záznam o anamnéze, ale i výsledky laboratorních vyšetření, rentgenové, ultrazvukové a jiné odborné snímky, je jasné, že pouhé nahlížení pacienta do své dokumentace nemůže nahradit vysvětlení profesionála, v případě, že tedy profesionál sám není pacientem. Tento systém je postaven na oboustranné důvěře mezi pacientem a jeho praktickým lékařem, kterého si sám a dobrovolně zvolil. Pacient má ze zákona právo na veškeré informace, ale současně je povinností lékaře pacienta nepoškodit.
Tato povinnost vyplývá ze zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), který mimo jiné upravuje práva a povinnosti pacientů, poskytovatelů zdravotních služeb a zdravotnických pracovníků při poskytování zdravotních služeb.
Informace o zdravotním stavu pacienta a o navržených zdravotních službách
§ 31
(1) Poskytovatel je povinen
a) zajistit, aby byl pacient srozumitelným způsobem v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách (dále jen „informace o zdravotním stavu“),
b) umožnit pacientovi nebo osobě určené pacientem klást doplňující otázky vztahující se k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám, které musí být srozumitelně zodpovězeny.
(2) Informace o zdravotním stavu podle odstavce 1 obsahuje údaje o
a) příčině a původu nemoci, jsou-li známy, jejím stadiu a předpokládaném vývoji,
b) účelu, povaze, předpokládaném přínosu,možných důsledcích a rizicích navrhovaných zdravotních služeb, včetně jednotlivých zdravotních výkonů,
c) jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb, jejich vhodnosti, přínosech a rizicích pro pacienta,
d) další potřebné léčbě,
e) omezeních a doporučeních ve způsobu života s ohledem na zdravotní stav a možnosti
1. vzdát se podání informace o zdravotním stavu podle § 32 a
2. určit osoby podle § 32 a 33 nebo vyslovit zákaz o podávání informací o zdravotním stavu podle § 33.
Informace o zdravotním stavu je pacientovi sdělena při přijetí do péče a dále vždy, je-li to s ohledem na poskytované zdravotní služby nebo zdravotní stav pacienta účelné.
(3) Informaci o zdravotním stavu podává ošetřující zdravotnický pracovník způsobilý k poskytování zdravotních služeb, kterých se podání informace týká; ošetřující zdravotnický pracovník provede do zdravotnické dokumentace záznam o tom, že byla informace podána.
(4) Informace o zdravotním stavu se nepodá pacientovi, který v důsledku svého zdravotního stavu není schopen poskytované informace vůbec vnímat.
(5) Jde-li o nezletilého pacienta nebo pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům, právo na informace o zdravotním stavu a právo klást otázky náleží zákonnému zástupci pacienta a pacientovi, je-li k takovému úkonu přiměřeně rozumově a volně vyspělý.
(6) Jestliže to zdravotní stav nebo povaha onemocnění pacienta vyžadují, je poskytovatel oprávněn sdělit osobám, které budou o pacienta osobně pečovat, informace, které jsou nezbytné k zajištění této péče nebo pro ochranu jejich zdraví.
§ 32
(1) Pacient se může vzdát podání informace o svém zdravotním stavu, popřípadě může určit, které osobě má být podána. Záznam o vzdání se podání informace o zdravotním stavu a určení osoby, které má být informace o zdravotním stavu podána, je součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi; záznam podepíše pacient a zdravotnický pracovník. K vzdání se podání informace o zdravotním stavu se nepřihlíží, jde-li o informaci, že pacient trpí infekční nemocí nebo jinou nemocí, v souvislosti s níž může ohrozit zdraví nebo život jiných osob.
(2) Informace o nepříznivé diagnóze nebo prognóze zdravotního stavu pacienta může být v nezbytně nutném rozsahu a po dobu nezbytně nutnou zadržena, lze-li důvodně předpokládat, že by její podání mohlo pacientovi způsobit závažnou újmu na zdraví. Podle věty první nelze postupovat v případě, kdy
a) informace o určité nemoci nebo predispozici k ní je jediným způsobem, jak pacientovi umožnit podniknout preventivní opatření nebo podstoupit včasnou léčbu,
b) zdravotní stav pacienta představuje riziko pro jeho okolí,
c) pacient žádá výslovně o přesnou a pravdivou informaci, aby si mohl zajistit osobní záležitosti.
(3) Poskytovatel může v nezbytném rozsahu zadržet informaci o zdravotním stavu nezletilého pacienta jeho zákonnému zástupci, pěstounovi nebo jiné pečující osobě v případě podezření, že se tato osoba podílí na zneužívání nebo týrání nebo ohrožování zdravého vývoje tohoto nezletilého pacienta, lze-li předpokládat, že poskytnutím této informace by mohlo dojít k ohrožení pacienta. Obdobně se postupuje, jde-li o pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům.
§ 33
(1) Pacient může při přijetí do péče určit osoby, které mohou být informovány o jeho zdravotním stavu, a současně může určit, zda tyto osoby mohou nahlížet do zdravotnické dokumentace o něm vedené nebo do jiných zápisů vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu, pořizovat si výpisy nebo kopie těchto dokumentů a zda mohou v případech podle § 34 odst. 7 vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb. Pacient může určit osoby nebo vyslovit zákaz poskytovat informace o zdravotním stavu kterékoliv osobě kdykoliv po přijetí do péče, rovněž může určení osoby nebo vyslovení zákazu poskytovat informace o zdravotním stavu kdykoliv odvolat. Záznam o vyjádření pacienta je součástí zdravotnické dokumentace o něm vedené; záznam podepíše pacient a zdravotnický pracovník. Součástí záznamu je rovněž sdělení pacienta, jakým způsobem mohou být informace o jeho zdravotním stavu sdělovány.
(2) Zákaz podávání informací o zdravotním stavu vyslovený pacientem se nepoužije na podávání informací, popřípadě na sdělování údajů, které mohou být sděleny bez souhlasu pacienta podle tohoto zákona nebo jiných právních předpisů.
(3) Jde-li o pacienta, který nemůže s ohledem na svůj zdravotní stav určit osoby podle odstavce 1, mají právo na informace o jeho aktuálním zdravotním stavu a na pořízení výpisů a kopií zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi osoby blízké. Pokud pacient dříve vyslovil zákaz sdělovat informace o svém zdravotním stavu určitým osobám blízkým, lze informaci těmto osobám podat pouze v případě, že je to v zájmu ochrany jejich zdraví nebo ochrany zdraví další osoby, a to pouze v nezbytném rozsahu.
(4) Osoby blízké zemřelému pacientovi, popřípadě další osoby určené pacientem, mají právo na informace o zdravotním stavu pacienta, který zemřel, a informace o výsledku pitvy, byla-li provedena, včetně práva nahlížet do zdravotnické dokumentace vedené o jeho osobě nebo do jiných zápisů vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu a pořizovat z nich výpisy nebo jejich kopie. Pokud zemřelý pacient za svého života vyslovil zákaz sdělovat informace o svém zdravotním stavu určitým osobám blízkým, lze informaci těmto osobám podat pouze v případě, že je to v zájmu ochrany jejich zdraví nebo ochrany zdraví další osoby, a to pouze v nezbytném rozsahu.
(5) Právo na informace o zdravotním stavu pacienta, a to pouze v nezbytném rozsahu, mají rovněž osoby, které s pacientem přišly do styku a tyto informace jsou rozhodné pro ochranu jejich zdraví.
Sdělení pravdy nemocnému
Sdělit pravdu nemocnému o povaze jeho vážné nebo nevyléčitelné nemoci je otázka závažná, opakovaně řešená a nikoli jednoznačně zodpověditelná.
Začátkem tohoto století zavládlo pravidlo tak zvaného milosrdného oklamání. Soudilo se, že nesdělí-li lékař nemocnému diagnózu závažné a zhoubné nemoci, ušetří jej psychické trýzně. Ve změněných podmínkách moderní medicíny a s respektem ke kodexu práv nemocného i ke svobodě člověka se zejména západní autoři kloní k zásadě pravdu říkat a to v plném znění, zpravidla ihned po definitivním stanovení diagnózy.
Tradiční přístup našeho zdravotnictví k vážně, chronicky a zejména nevyléčitelně nemocným je právě opačný a lze jej charakterizovat jako pravdu zakrývající, uplatňujeme tedy převážně praxi dogmatu milosrdné lži. Milosrdná lež někdy vyhovuje, často je však překážkou nejen konstruktivního rozhovoru nemocného s lékařem, ale především smysluplného života.
Nemocný má právo na autentický rozhovor, ve kterém lékař nemusí říci všechno, ale to co řekne, musí být pravda. Najít střední cestu, najít vhodnou formu je obtížné. Problém volby určitého postupu, metody a konečně slov je profesionální a osobnostní problém lékaře. Nemocný se zpravidla k pravdě protrpí a pochopí ji. Staré české přísloví říká, že nemoc si člověka připraví. Nesdělit pravdu ve chvílích, kdy je nemocnému „zcela jasno“, znamená posilovat v něm nedůvěru a strach z další léčby i z bezprostřední budoucnosti. Každý zkušený lékař potvrdí, že milosrdnou lež mohou oba zúčastnění partneři akceptovat pouze do určité míry, respektive do určité doby.
U nás je rozhodnutí informovat či neinformovat pacienta o závažnosti jeho zdravotního stavu ponecháno výlučně na volbě lékaře. Míra informovanosti má být vhodná, přiměřená a zejména nemá pacientovi přitížit. Většina lékařů dosud praktikuje milosrdné oklamání nemocného, tradičně a dokonce v rozporu se zákonem je informována rodina. Rodinní příslušníci totiž mají být informováni až po souhlase nemocného a nikoli ve větším rozsahu, než postižený sám. Praxe je nicméně přesně opačná a je realizována i přijímána s takovou samozřejmostí, že mnoho lidí ani neví, že je protizákonná. S odkazem na humanitu milosrdné lži však mnoho lékařů lpí na uvedeném postupu, a to i za situací kuriózních, například když si pacient přečetl chorobopis. Je nutné si přiznat, že úporné lpění na milosrdné lži je někdy vyvoláno neochotou nebo neschopností profesionálů převést hovor do poloh pravdy.
Vhodné je připravit schéma vysvětlení nemoci, které je pro laika pochopitelné. Problémy, jak zacházet s emočně nabitými slovy, zejména názvy diagnóz, jsou celosvětové. Sdělit pravdu nemusí nutně znamenat chorobu pojmenovat. Rozhodne-li se lékař sdělit pravdu bez výslovného názvu choroby, nebo s krycí diagnózou, pak je možné doporučit určitou gradaci slov, která na konci tápání vyvrcholí výrokem „dlouhodobá, popřípadě nevyléčitelná nemoc“. Bezpodmínečně je nutné zajistit, aby všichni členové ošetřujícího týmu používali zhruba stejných argumentů i vysvětlení a podobných, vzájemně se doplňujících, ale nikdy si odporujících konstatování. Znát techniku komunikace, zvlášť obsahové i hlasové formy sdělení je podmínkou profesionálního pojetí, jak pravdu říkat. I když se blýská na lepší časy a výuka komunikativních metod je zařazována do studia na zdravotních školách a lékařských fakultách, přec jen bude ještě chvíli trvat, než ošetřující všech profesních kategorií zvládnou elementární i speciální formy psychologické pomoci. Dosud převažuje na jejich straně úzkost a konverzace s nemocným na jakékoli závažné téma je briskně či naivně odmítána.
Kdy pravdu sdělit
S ohledem na tradici, s respektem k současné české praxi a především úctě před životem konkrétního pacienta je vyloučena možnost sdělovat pravdu ihned při zjištění závažného nálezu nebo při jeho definitivním potvrzení. Psychická odezva prožívání nemoci má určitou zákonitost a není tedy vhodné volit čas ke sdělení libovolně. Obecně se má za to, že ke konci fáze tápání, tedy tehdy, kdy si nemoc člověka připraví. Mimořádnou pozornost je třeba věnovat těm nemocným, jimž je nutné bez ohledu na fázi psychického prožívání sdělit pravdu ihned prostě proto, že výkon, či terapie nesnesou odklad, a kde z ryze medicínských důvodů hrozí nežádoucí prodlení. Sdělení pravdy není vrcholný akt vzájemného vztahu lékaře a nemocného. Je to bezesporu obtížný okamžik, který je nikoli koncem, ale začátkem vzájemného vztahování se za situace nouze jednoho z nich. Setkání lékaře a pacienta v mezích pravdivosti musí být vnitřním aktem, nikoli vnějším úkolem.
Kdo má pravdu sdělit
U nás má osoba lékaře tradičně vysoký kredit a právě proto by měl pravdu sdělovat ošetřující lékař. S tím koreluje i stávající právní norma: lékař je jediným profesionálem, který nese za pacienta plnou právní odpovědnost. Vzhledem k zvláštnosti vztahu nemocný – lékař je však možno doporučit, aby následný hovor navazující na sdělení závažného charakteru převzal klinický psycholog. Psycholog je však dosud na našich odděleních osobou relativně vzácnou a jeho role bývá zatím, zejména ze strany lékařů, přijímána jako konfliktní, jakoby nadbytečná. Důvodem je patrně zkušenost, že chybí tradice a vymezení nároků i odpovědnosti klinického psychologa.
Kde pravdu sdělit
Zkušeností v tomto směru nemáme nazbyt, a pokud nějaké máme, pak většinou ze zážitků diagnóz nevhodně sdělených. Na příklad při vizitě přede dveřmi, na chodbě v letu, nebo ji pacienti vyrozuměli z rozhovoru dvou lékařů diskutujících nad lůžkem nemocného, nebo na doslech od něho.
Rozhovor závažného charakteru by měl pokud možno probíhat v hovorně, nebo v takovém nemocničním pokoji, který není přeplněn přístroji, nástroji a skříněmi s léky a který tedy spíš vzdáleně připomíná útulnost obývacího pokoje a neděsí odcizenou zdravotnickou technikou. Sdělení by měl poskytnout ošetřující lékař. Pacient má být vyzván, aby se pohodlně posadil, rovněž lékař má zaujmout pozici vsedě.
V takovémto rozhovoru mezi čtyřma očima by oba aktéři neměli být rušeni, a to ani telefonem, ani vstupy jiných zdravotníků. Vlastní rozhovor nemusí být dlouhý, lékař se omezí na podstatné. Hovoří v krátkých větách a srozumitelně. Doba vhodná pro takové sdělení je odpoledne. Dopoledne žije nemocnice svým rytmem a čas je intenzívně zaplněn odbornými výkony. Večerní čas není vhodný, neboť spánek bývá střídán usilovným přemýšlením, naplněným obavami o vlastní osud. V souhlase s požadavkem nezůstat s pravdou sám, je právě rané odpoledne vhodné, neboť lékař, který sdělil pravdu, může být vystřídán. Vítaná je bezprostřední návštěva nejbližších z rodiny, přátel a podobně, v jejich blízkosti je možné ještě jednou vše probrat.
Záporné stanovisko pacienta, psychiatrická diagnóza či psychotická epizoda v minulosti vždy nabádají k opatrnosti či konsiliárnímu posouzení a mohou být důvodem k redukci či nesdělení pravdy. Legislativa dává lékaři možnost, aby podle svého zvážení i v některých dalších případech upustil od strategie pravdivé informace. V takových případech však NE musí být náležitě zdůvodněno. Informace rodinným příslušníkům by měly být podávány obezřetně, zpravidla po souhlasu nemocného, nikoli ve větším rozsahu. Už vůbec ne telefonicky. Platí zásada, že první, kdo má být informován, je nemocný. Výjimky jsou však možné a nutné, například u pacienta v bezvědomí.
Pamatujme na to, že sdělení pravdivých informací není vyvrcholením vztahu lékař a pacient. Často teprve s vyslovením obávaného se otevře prostor pro dlouhodobou a smysluplnou spolupráci, ve které lékař, či zdravotní sestra pomáhají nemocnému snášet trýzeň choroby a psychickou nerovnováhu.(Štěpánková, 1999).
Nejnebezpečnější je ta lež,
ve které jsou obsažena zrnka pravdy.
ve které jsou obsažena zrnka pravdy.
staré francouzské přísloví
Co pacientovi sdělit?
Problémem je, zda pacientovi sdělit diagnózu nebo nepravdivé sdělení může mít několik dalších forem, např. pravda situační, pravda o nemoci.
Pravda o nemoci
Diagnostická pravda
Sdělení diagnózy, které laik nerozumí, chce jí ale vědět, protože si z ní odvodí další pravdy. To znamená, co pro něj bude konkrétní nemoc znamenat. Jaká omezení nastanou v jeho běžném životě a jaká ho čeká budoucnost při sdělování diagnostické pravdy je potřeba pamatovat na vysvětlení.
Prognostická pravda
Zde nejde zatajit, že je situace vážná, nemocnému je třeba zdůraznit, že i zde je možné mnohé podniknout. Každý má právo vědět, jaký je jeho zdravotní stav a jaká je jeho prognóza a má právo na naději.
Kontraindikace pravdy
Pacientovo negativní stanovisko, pacient si nepřeje znát pravdu. Každý člověk o své nemoci nějakým způsobem ví, a nějakým způsobem ji přijímá. Záporný postoj pacienta, psychiatrická diagnóza vedou k opatrnosti při sdělování pravdy. Legislativní opatření dávají lékaři i zdravotnickým pracovníkům možnost upustit od sdělování pravdivé informace o zdravotním stavu. Je možné sdělovat pravdu omezeně nebo postupně.
Většina pacientů o své nemoci ví, ale nepřeje si o ní s nikým hovořit. Zásadou však je, aby o své nemoci byl první informován pacient a po té až rodinní příslušníci. Výjimkou jsou pacienti v bezvědomí a děti.
Poškození pacienta zdravotníkem
Mezi zdravotnickými pracovníky se najdou jedinci, kteří jako v každé jiné profesi jsou nezodpovědní a na nemocného působí škodlivě. Negativní působení má velmi širokou škálu. Jevy, které souvisí se škodlivým působením zdravotníků na pacienty, mají svoji odbornou terminologii.
Iatropatogenie – poškození lékařem
iatros – lékař
gennam- tvořit
Podstatné jméno Iatrogenita znamená působení lékaře. Výraz iatropathogenia se používá pro poškození pacienta lékařem. Výraz, který signalizuje negativní děj.
Jde o označení pro preventivní diagnostický nebo terapeutický postup lékaře, který má za následek poškození zdraví nemocného.
Sororigenie- základ slova není řecký, ale latinský, soros = sestra,druhá část slova je řecká – genie. Na pacienty mohou negativně působit i sestry.
Egrotogenie – poškození pacientem
Informace, které pacientzískávánejsou jen od sester nebo lékařů. Zdrojem informací mohou být i spolupacienti, kteří mnohou informovat nepřesně, neúplně a pacienta šokovat. Pro negativní působení spolupacientů se používá termín – aegrotus (churavý člověk). Základ slova není opět řecký, ale latinský. Výraz egrotogenie byl utvořen k termínu iatrogenie.
Iatraliptagenie – poškození léčitelem
V dřívějších dobách se lidé svěřovali do rukou léčitelé a není tomu jinak i dnes. V mnoha případech léčitelé ohrožují zdraví i psychiku nemocného. Výraz pro mastičkáře – iatralipta, spolu se slovem gennam vytváří termín pro poškození léčitele
Nedbalost ze strany zdravotníka
Jedná se porušení opatrnosti při výkonu některé činnosti a nedodržení postupu lege artis, zvolení jiných postupů než jsou obvyklé nebo zvolení postupů, které nejsou v kompetenci daného zdravotnického pracovníka.
Rozlišuje se:
Vědomá nedbalost, kdy si zdravotník uvědomuje, že svým jednáním může pacientovi způsobit jisté následky, spoléhá však nato, že pravděpodobnost je malá, a že se nic nestane.
Nevědomá nedbalost, kdy zdravotnický pracovník neví, že může k následkům dojít a svým jednáním pacienta poškodí. Vzhledem ke vzdělání a okolnostem by o možných rizicích měl vědět.
Malpractice
Chyby v práci zdravotníka lze označit rozdílnými názvy.
Striktně právnický význam- zanedbání povinné péče při výkonu povolání
Volnější význam- málo pečlivé až lajdácké vykonávání určité činnosti, které vede k poškození pacienta.
Typy poškození pacienta:
K poškození pacienta může dojít ve třech rovinách. V rovině tělesné, psychické a ke kombinovanému poškození.
Tělesné poškození – somatické. Jedná se např. o zvýšenou dávku radioaktivního záření při použití rentgenového vyšetření, poškození léky.
Psychické poškození – debata nad nemocným, aniž je mu cokoliv vysvětleno, např. debata operačním zákroku. Nemocný je poškozen nevhodným sdělením o své diagnóze, je mu podána nesprávná informace. Jsou mu poskytnuty nepodložené a neověřené závěry o chorobě.
Kombinované poškození – došlo k současnému tělesnému poškození i narušení psychiky např. zbytečně ordinovaná vyšetření zatěžují pacienta somaticky a zároveň nasazení terapie bez bližšího vysvětlení.