Mikrobiologie a imunologie

8.6 Původci ostatních bakteriálních infekcí

8.6 Původci ostatních bakteriálních infekcí
 
 
K ostatním bakteriálním infekcím, o kterých v této podkapitole bude zmínka, patří sepse, infekce oka, infekce ran, kostí a měkkých tkání a infekce kůže.
 
Sepse
Jedním z velmi těžkých stavů u pacienta je zdravotní stav charakterizovaný sepsí, což znamená česky – otrava krve. Z řeckého sepsis - značí hnilobu nebo hnilobný proces. Jedná se o velmi závažný klinický stav pacienta, kdy původcem onemocnění je infekční agens. Sepse představuje generalizovanou infekci, často je sepse vyvolána pyogenními mikroby. Zdrojem může být ložisko v různých lokalizacích, někdy se ani nedá najít. Pyemie (septikemie) - těžký septický toxoinfekční stav, při kterém cirkulují v krvi shluky mikrobů nebo infikované tromby.
Typickým klinickým nálezem u sepse je horečka nebo hypotermie, tachykardie, hypotenze a snížená diuréza. Z hlediska patologické fyziologie se jedná o zvýšený srdeční výdej při sníženém periferním odporu cév. Sepse je definovaná jako závažné systémové onemocnění vyvolané interakcí mikrobiálních produktů s buňkami retikuloendoteliálního systému, s hemodynamickými změnami a výrazně zhoršenou funkcí orgánů.
Toto systémové postižení můžeme označovat jako septický syndrom.
Patogeneze sepse je charakteristická mikrobiálním procesem, který se rozvíjí z lokalizované infekce. Pro vznik sepse musí být splněny tři podmínky: 1. vznik velké populace mikroorganizmů, 2. přítomnost bakteriálních produktů stimulujících uvolňování cytokinů a 3. rozsáhlá disseminace těchto mikrobiálních produktů. Na etiologii sepse se podílí velmi často endotoxiny po rozpadu gramnegativních bakterií a DNA grampozitivních bakterií. Produkty mikroorganizmů působí na makrofágy a jejich zásluhou se uvolňuje TNF - alfa (tumor nekrotizující faktor alfa).
Makrofágy jsou TNF – alfa stimulovány k produkci interleukinu -1. Poškozený endotel kapilár vede ke vzniku mikrovaskulárních trombů, následně pak k disseminované intravaskulární koagulaci. Dále dochází masivně k periferní vazodilataci a i navzdory zvýšenému srdečnímu výdeji je nedostatečné prokrvení orgánů. To vede k dechovým potížím, akutnímu renálnímu selhání, postižení vědomí a metabolické acidóze.
Diagnózu sepse lze určit na základě klinických příznaků – snížení tělesné teploty, zrychlení tepu, nauzea, zmatenost a hypotenze. Důležité jsou laboratorní nálezy – leukocytóza nebo leukopenie, hemokoagulační poruchy, známky metabolicko-respirační acidózy, zvýšené zánětlivé markery.
 
Příčiny a výskyt bakteriémie:
1. Bakteriémie přechodná se může vyskytovat u mnohých infekcí lokalizovaných v různých orgánech. Může to být pneumonie (Streptococcus pneumoniae), meningitída (Neisseria meningitidis, Streptococcusagalactiae u novorozenců), pyelonefritidy (Escherichia coli), osteomyelitidy a septické artritidy (Staphylococcus aureus), cholecystitidy – enterobakterie i salmonely, peritonitidy (aerobní i anaerobní bakterie), tzv. rané infekce (Staphylococcus aureus a Streptococcus pyogenes) a např. dekubity (etiologicky smíšená flóra kůže a střevní flóra aerobní i anaerobní).
2. Bakteriémie kontinuální, kdy se jedná o příznak celkových infekcí, např. břišní tyfus nebo brucelóza.
3. Bakteriémie u flebitid, tromboflebitid, endokarditid nebo endarteritid. Akutní endokarditidu způsobuje Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes i Neisseria gonorrhoeae. Původci subakutních a chronických endokarditid jsou viridující streptokoky, enterokoky, Haemophilus sp. a jiné. Na chlopních se usídlují hlavně koaguláza negativní stafylokoky – Staphylococcus epidermidis a i některá korynebakteria.
4. Bakteriémie jako jeden z příznaků některých maligních procesů, např. Streptococcus bovis v krvi u karcinomu tlustého střeva, kvasinka – Candida krusei a další.
5. Bakteriémie iatrogenní je vyvolaná lékařským zákrokem, např. po extrakci zubů – ústní streptokoky Streptococcus salivarius a Streptococcus mutans. Mohou se pak usazovat na poškozených srdečních chlopních a vyvolávat endokarditidy. Katetrizace močových cest, intravenózní infuse, infikované chlopně a spojky (shunty) jsou místem vstupu infekce, jejichž původci jsou koaguláza negativní stafylokoky.
6. Bakteriémie jako následek intravenózní aplikace drog, zejména nesterilními injekčními soupravami a bez dezinfekce místa vpichu.
 
Závěrem můžeme říct, že nejčastějšími patogeny podílejícími se na vzniku sepsí jsou gramnegativní tyčky – Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp. z nefermentujících tyček Pseudomonas aeruginosa, dále sem patří koaguláza negativní stafylokoky - Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus warneri, pak anaerobní bakterie, kvasinky.
Pro optimální diagnostiku je nutné odebírat hemokulturu „lege artis“, aby nedocházelo k falešně negativním a falešně pozitivním výsledkům a abychom nepoškodili pacienta. Nejvhodnější je provést odběr hemokultury 3x v hodinových intervalech před zahájením antibiotické terapie a za dodržení přísných zásad asepse.
Před odběrem je potřeba kůži – místo vpichu pečlivě vydezinfikovat dezinfekčním přípravkem obsahujícím jód a odebrat 10 ml krve. Zátku na hemokultivační nádobce je třeba také vydezinfikovat.
V současnosti se používají dvoufázové systémy pro kultivaci hemokultur – v nádobce je tekuté médium – bujon a šikmý agar (tuhý). Délka kultivace je 7 dnů a každý den je nádobka kontrolována. Automatizované systémy, např. BACTEC využívají detekci oxidu uhličitého produkovaného přítomnými mikroorganizmy. V tomto případě trvá detekce několik hodin.
Interpretace výsledků vyšetření je vždy založena na přítomnosti izolovaných patogenů. Problematická bývá interpretace viridujících streptokoků a koaguláza negativních stafylokoků. Příslušný patogen včetně správného antibiogramu musí být přítomen ve všech třech nádobkách, abychom vyloučili kontaminaci vzorku.
 
Infekce oka
Oční infekce zahrnují v sobě postižení spojivek, víček, infekce rohovky, bulbu a očnice. Přítomnost slz, účinek častého mrkání a neporušený epitel spojivek jsou dostatečnou ochranou proti mikroorganizmům. Do neporušeného spojivkového vaku a rohovky dovedou proniknout pouze některé mikroorganizmy – např. Corynebacterium diphtheriae, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Neisseria gonorrhoeae a Neisseria meningitidis. Na infekcích se ostatní bakterie podílejí pouze při porušení celistvosti očních orgánů způsobených traumatem nebo i aplikací a nošením kontaktních čoček. Běžnou fyziologickou flóru oka tvoří koagulázanegativní stafylokoky a difteroidní tyčky.
 
Infekce očního víčka (blepharitis) a záněty spojivek (konjunctivitis).
Infekce spojivek a očních víček probíhají většinou současně. Původcem je Staphylococcus aureus a koagulázanegativní stafylokoky. Akutní infekce mazových (Zeissových) žlázek, folikulů řas či Mollovy žlázy způsobená mikroorganizmem Staphylococcus aureus se nazývá – hordeolum (ječné zrno).
 
 
Obrázek 38 Vlčí zrno (chalazion)
 
Zánět Meibomovy žlázky je chalazion. Zánět může progredovat do vzniku abscesu nebo flegmóny víčka, nebo přechází do chronické formy. Infekce způsobené Moraxellou lacunata a dalšími typy moraxel jsou lokalizované v očním koutku. Virová etiologie infekcí je zastoupená zejména herpetickými viry, adenoviry a enteroviry (o těchto infekcích bude podrobnější zmínka v kapitole o virových infekcích).
Na akutních zánětech spojivek se podílejí zejména Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, u dětí také Haemophilus influenzae b, enterobakterie a Neisseria gonorrhoeae a Neisseria meningitidis.
Závažným patogenem očních infekcí je Chlamydia trachomatis - způsobuje trachom (sérotypy A až C), konjunktivitidu (sérotypy D až K) – infekce získaná při pohlavním styku. Ostatní chlamydie – Chlamydia psittaci a Chlamydia pneumoniae se podílejí na infekcích oka výjimečně. Novorozenecká blenorrhoea neonatorum může vzniknout v případě, že se podcení poporodní kredeizace (vykapání obou spojivkových vaků Ophthalmo-Septonexem u novorozenců). Výjimkou nejsou ani mykotické a parazitární infekce oka.
 
Infekce rohovky
Nejčastějšími původci jsou Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus a Neisseria gonorrhoeae. Dále bakteriální rohovkové vředy způsobují Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Serratia marcescens, Proteus mirabilis, Corynebacterium diphtheriae, moraxely. U detekovaného mikroorganizmu je nutné stanovit citlivost k antibiotikům, v těchto případech se osvědčilo stanovení citlivosti i k lokálním antibiotikům.
Virové keratitidy způsobuje HSV1- herpes simplex virus 1. Častými agens mykotických infekcí jsou kvasinky, parazitární keratitidy způsobují zejména améby.
 
Infekce očnice, skléry, episkléry a slzného aparátu
Projevem systémového onemocnění (lupus erythematodes nebo revmatoidní artritis) může být skleritis a na takto narušenou tkáň nasedá bakteriální agens a rozvíjí se infekce. Původci jsou opět Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes. Chronické infekce vyvolávají mykobakteria, nokardie, aktinomycety a některé druhy plísní. Parazitárním původcem je Trichinella spiralis. Zánět slzné žlázy bývá nejčastěji způsobený bakterií Staphylococcus aureus, ojediněle Neisseria gonorrhoeae, virem parotitídy nebo EB – virem. Infekci slzovodu způsobují opět Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae b, Pseudomonas aeruginosa a Proteus mirabilis.
 
Nitrooční infekce
Nejčastějšími původci nitroočních infekcí jsou stafylokoky, které se dělí podle schopnosti koagulovat plazmu pomocí plazmakoagulázového testu na koaguláza pozitivní (Staphylococcus aureus, Staphylococcus intermedius) a koaguláza negativní (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus haemolyticus)
 Endophthalmitídy způsobují koagulázanegativní stafylokoky, dále Staphylococcus aureus, z anaerobů Propionibacterium acnes, viridující streptokoky a enterokoky. Na virových infekcích se obvykle podílejí herpetické viry – HSV, VZV, CMV. Mykotické infekce způsobuje nejčastěji Candida a Aspergillus a parazitární infekce – Onchocercus, Toxocara a Toxoplasma gondii.
 
Infekce ran, kostí a měkkých tkání
Povrchová poranění jsou velmi častým místem rozvoje infekcí. Tato místa jsou infikovaná vesměs Staphylococcus aureus a méně často beta-hemolytickými streptokoky – Streptococcus pyogenes, streptokoky skupiny G, F, C a jiné. Poranění způsobená těžkými dopravními nehodami a válečná poranění se infikují anaeroby – Clostridium perfringens, C Clostridium novyi, Clostridium septicum, C Clostridium histolyticum a Clostridium tetani.
Operační rány jsou infikovány hlavně Staphylococcus aureus, koagulázanegativními stafylokoky – Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli a Proteus sp.
Popáleniny se infikují Pseudomonas aeruginosa, enterokoky, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Poraněním po pokousání se rozvíjí řada infekcí, na jejichž etiologii se podílí hlavně aerobní a anaerobní flóra ústní dutiny.
 
Osteomyelitidy
Akutní osteomyelitidy způsobuje nejvíce Staphylococcus aureus, příp. Streptococcus pyogenes, u dětí Haemophilus influenzae b, Salmonella Enteritidis.
Chronické osteomyelitidy se manifestují jako píštěle, z kterých odtéká sekret. Hemokultury v těchto případech nejsou pozitivní. Vhodná antibiotická terapie není dostačující, chirurgické odstranění ložiska je nezbytné.
 
Artritidy a myositidy
Artritidy akutní – hnisavé u dospělých jsou vyvolány především bakterií Staphylococus aureus, u novorozenců je to Streptococcus agalactiae a gramnegativní bakterie. Na etiologii tohoto onemocnění u malých dětí se podílí Haemophilus influenzae b, enterobakterie i salmonely, u starších dětí to jsou stafylokoky, streptokoky a meningokoky. U dospělých může být původcem Yersinia enterocolitica. Kloubní náhrady často osídlují hlavně mikroorganizmy běžné fyziologické flóry.
Myositidy jako důsledek poranění – pohmoždění jsou nejčastěji způsobené Clostridium perfringens. Obvykle se jedná o gangrenózní polymikrobiální onemocnění, kromě včasné a správné antibiotické terapie je nutné podat u infekce způsobené Clostridium perfringens profylakticky antigangrenózní sérum a provést chirurgický zákrok. Rozsah chirurgického zákroku je odlišný u subfasciální gangrenózní myonekrózy a epifasciální flegmóny.
Hyperbarická komora je život zachraňující u anaerobních procesů v poraněné tkáni.
 
Infekce kůže
Morfologii kožních lézí rozdělujeme z didaktických důvodů na primární kožní onemocnění, sekundární kožní onemocnění a kožní projevy systémových onemocnění. Podle etiologie infekčních agens rozdělujeme infekce kůže na bakteriální, virové, mykotické a parazitární.
 
Přehled základních projevů na kůži
Makuly (skvrny) a papuly (pupínky) vytvářejí makulopapulózní exantém u řady kožních infekcí – spalničky, zarděnky nebo spála. Roseola – drobné skvrnky, např. u břišního tyfu.
Erytém (zarudnutí) typický kožní projev pro lymeskou boreliózu (erythema chronicum migrans), u streptokokové a hemofilové celulitis.
Tubery (hrboly) jsou charakteristickým projevem u granulomatózního zánětu – virové bradavice (verrucae) nebo tuberkulózy kůže.
Vesikuly (puchýřky) jsou naplněné čirou nebo nažloutlou tekutinou a jsou typické pro herpes simplex (HSV1), varicellu, herpes zoster (VZV), později se mění v krusty.
Petechie - hemoragické skvrnky na kůži charakteristické pro meningokokovou infekci, ale i u infekčních endokarditid.
Ulcus – vřed je ohraničený defekt kůže či sliznice až rozpad tkáně. Charakteristický je např. ulcus durum u syfilis nebo tularémie.
 
K sekundárním infekcím patří hlavně hnisavé procesy a nekrózy u běžných poranění – operační rány, rány vzniklé pokousáním. U pacientů s chronickou žilní insuficiencí dochází ke vzniku ulcus cruris a dekubitů (proleženiny) u diabetiků. Tato místa se snadno infikují zejména mikroorganizmy typu Staphylococcus aureus a koaguláza negativními stafylokoky, streptokoky, enterokoky, pseudomonádami a anaerobními bakteriemi.
 
Infekce kůže bakteriální
Impetigo – smíšená infekce stafylokoková a streptokoková vyskytující se zvlášť u malých dětí v předškolních zařízeních (Staphylococcus aureus a Streptococcus pyogenes)
Foliculitis – zánět vlasového folikulu – působí Staphylococcus aureus a Pseudomonas aeruginosa.
Acne vulgaris – zánětlivé onemocnění mazových žlázek – Propionibacterium acnes s jinými bakteriemi.
Furunculosis – stafylokoková infekce folikulu – drobný kožní absces.
Hordeolum – hnisavý zánět žlázky na okraji očního víčka (tzv. ječné zrno).
Erysipelas  (růže) – akutní zánět kůže způsobený bakterií Streptococcus pyogenes - beta-hemolytický streptokok skupiny A.
 
Obrázek 39 Erysipel (růže)
 
Erysipeloid (červenka) je vyvolaná bakterií Erysipelothrix rhusopathiae. Postižení jsou lidé na rukou, kteří manipulují s vepřovým masem nebo s rybami.
 
Obrázek 40 Erysipeloid (červenka)
 
Intertrigo – opruzenina vzniká třením vlhké pokožky nejvíce v tříslech a v kožních záhybech u kojenců a obézních osob. Snadno se tato místa infikují a původci jsou Staphylococcus aureus, enterobakterie a Candida albicans.
 
Virová onemocnění kůže se především manifestují jako makulopapulózní exantém (spalničky, zarděnky), exanthema subitum neboli roseola infantum (šestá dětská nemoc) způsobená lidským herpesvirem 6 (HHV 6), megalerythema infectiosum (parvovirus 19) a jiné. Vesikulární exantém je charakteristický pro herpetické infekce na kůži.
 
Obrázek 41 Exantema subitum (šestá dětská nemoc)
 
Mykotické infekce kůže jsou často způsobovány kvasinkami, ale i dermatofyty – především keratinizované části kůže.
Parazitární infekce kůže u nás jsou méně časté – např. svrab (scabies) způsobený zákožkou svrabovou Sarcoptes scabiei, ale častější jsou parazitární infekce kůže v tropech. Podrobněji budou virové, mykotické a parazitární infekce kůže popsány v následujících kapitolách o virových, mykotických a parazitárních mikroorganizmech.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše