Osetrovatelska_pece_o_nemocne_onkologie
5.2 Klinická a laboratorní vyšetření
5.2 Klinická a laboratorní vyšetření
Anamnéza z řeckého anamnésis = rozpomínání, vzpomenutí je souhrn informací, který nám pomůže objasnit povahu onemocnění.
Anamnéza odebírána u nemocných s nádorovým onemocněním nebo podezřením na něj se nijak neliší od anamnézy při celkovém vyšetření neonkologického nemocného. Skládá se tedy ze zdánlivě oddělených součástí, kterými jsou: rodinná historie, osobní anamnéza, pracovní anamnéza, historie současných obtíží našeho pacienta.
Důležitá je již rodinná historie, kde se zaměříme na případná nádorová onemocnění u pokrevních příbuzných. V pracovní anamnéze se zaměříme na možná rizika (práce s asbestem, některými chemikáliemi).
Odběr anamnézy bývá podceňován a považován mnohdy za zbytečnost, či banalitu. Vyžaduje však citlivý a odpovědný přístup k nemocnému. Mnohdy nám nemocný ze strachu z nádorového onemocnění některé varovné známky, týkající sepředením současného stavu zamlčí.
Pro stručnost uvádíme ty nejdůležitější, patří sem „ nepravidelné krvácení či výtok z tělesných dutin (konečník, pochva), přítomnost krve v moči. Trvalý dráždivý kašel a chrapot vykašlávání krve.
Zduření či zatvrdnutí v prsu, a to i u mužů!, hmatné zvětšené uzliny v třísle, nebo v podpaží a na krku. Zvětšující se, nebo krvácející „ mateřská znaménka „ a nehojící se vředy.
Některá pracoviště používají standardizované dotazníky, které nemocný vyplňuje před vlastním pohovorem se zdravotnickým pracovníkem. Někdy nám takový postup umožní odhalit problémy, které by jinak nemocný zamlčel. Příprava takových dotazníků je poměrně náročnou záležitostí. Musí být srozumitelné i laikovi, jednoduché, odpovědi musí být jednoznačné, nejlépe systémem ano, ne.
Jakýkoli dotazník ovšem nesmí nahradit osobní kontakt, může sloužit jen jako určité vodítko, při pohovoru s nemocným.
Ačkoli je odběr anamnézy často podceňován, je nesmírně důležitý. Slouží nám k získání důvěry nemocného při prvém kontaktu s ním. Při rozhovoru je nemocného třeba citlivě usměrňovat.
Nesmíme se nechat vést nemocným, ani jej naopak vést k určitému typu odpovědí, které očekáváme.
V současné době je anamnéza na lůžkových odděleních zaznamenávána jak v dokumentaci vedené lékařem, tak nelékařským zdravotnickým personálem. Mnohdy sestra u lůžka získá vzhledem ke svému přístupu a častějším kontaktem s nemocným cennější informace, než ošetřující lékař.
Klinické vyšetření:
V současné době, kdy pozornost medií a tedy i veřejnosti je zaměřena směrem k novým přístrojovým technikám jde veřejnosti a bohužel i částí pracovníků ve zdravotnictví podceňovanou část diagnostiky.
Přitom 30 % malignit je možné zjistit při klasickém klinickém vyšetření nemocného.
Mezi ně patří veškeré kožní nádory, nádory konečníku, nádory prsu a nádory dutiny ústní.
Základní diagnostické metody při klinickém vyšetření zůstávají neměnné, patří sem pohled, poslech poklep, pohmat. Vyšetřujeme kůži nemocného, dutinu ústní, hrudník, břicho, dolní a horní končetiny.
Pro vyhledávání časných forem malignit mají zvláštní význam kromě vyšetření kůže i vyšetření dutiny ústní, lymfatických uzlin v tříslech a podpaží, vyšetření prsů a to i u mužů!, a digitální vyšetření konečníku, při kterém u mužů vyšetřujeme prostatu.
Laboratorní vyšetření:
Mají značný význam jak v diagnostice, tak v průběhu léčby nádorových onemocnění. V užším slova smyslu sem počítáme vyšetření hematologická a biochemická, včetně některých speciálních vyšetření, která provádíme pouze u nemocných potvrzených s již stanovenou diagnózou.
Bohužel neexistuje speciální laboratorní metoda, která by nám jednoznačně prokázala, že se jedná o nádorové nemocnění.
Hematologická vyšetření:
Sledují se základní parametry, jakými jsou počet červených a bílých krvinek, trombocytů, hematokrit, sedimentace. U hematoonkologických onemocnění sledujeme ještě množství nezralých krevních buněk v periferní krvi a složení kostní dřeně. Poruchy v krevním obraze mohou ukazovat přímo na nádorové onemocnění (hematoonkologické malignity) nebo jsou nepřímou známkou nádoru (anemie u řady nádorů trávicího traktu).
Během léčby nám hematologická vyšetření pomáhají sledovat jak výsledky léčby (Normalizace krevního obrazu u hematoonkologických onemocnění), tak nežádoucí účinky léčebných postupů.
(Například útlum krvetvorby po chemoterapii, nebo radioterapii.)
Biochemická vyšetření:
Běžná biochemická stanovení nejsou pro vlastní diagnostiku nádorových onemocnění vhodná. Specifický test, který by nám odhalil nemocnění malignitou, neexistuje.
Standardní bioetická vyšetření se používají se především při sledování případných poškození organismu vlastním onemocněním případně léčbou (například toxické poškození jater některými cytostatiky).
Ze speciálních vyšetření se v široké míře používá stanovení takzvaných nádorových markerů.
Nádorové markery jsou molekuly produkované nádorem. Jedná se o velmi různorodé látky, jejich stanovení ve tkáni nádoru nebo v krevním séru či jiných biologických tekutinách nám poskytne informaci o vlastnostech a chování případného nádoru. Obecně platí, že ne každý nádor produkuje nádorové markery. Například nádorový marker CEA (kanceroembryonální antigen) produkuje jen asi 60 % kolorektálních nádorů.
Negativní nález tedy neznamená, že nemocný nemá nádor!
Výjimku tvoří PSA, prostatický specifický antigen, jehož hladina je zvýšená prakticky u všech nádorů prostaty a který lze používat s vysokou spolehlivostí v diagnostice tohoto onemocnění.
Stanovení nádorových markerů se tedy používá při sledování dynamiky onemocnění.
U nemocného s určitým nádorem je stanovena hladiny markeru před zahájením léčby. Pokud je hladina zvýšená, jsou prováděna pravidelná vyšetření po ukončení léčby a dále při sledování nemocného. Po úspěšné léčbě, hladina markeru klesá, dojde-li k recidivě onemocnění, hladina markeru opět stoupá.
Například – nemocný s diagnostikovaným nádorem prostaty má vysokou hladinu PSA (specifický prostatický antigen) po léčbě (operace, radikální prostatektomie) hladina PSA klesne na nulové hodnoty. Jde tedy o léčebný úspěch. Při dalším sledování nemocného je po dvou letech nalezena v krevním seru opět vysoká hodnota PSA. Ošetřující mají důvodné podezření, že došlo k lokální recidivě, či že se u nemocného objevily vzdálené metastázy. Další diagnostický postup potvrdil u nemocného metastázy ve skeletu.
Pro ilustraci uvádíme oficiální doporučení vydaná Evropskou pracovní skupinou pro nádorové markery (Kongres ISOBM Montreux, 1997). Podle nich je vhodné vyšetřovat pro každou lokalizaci nádorů jeden, maximálně dva doporučené markery. Uvádíme markery vyšetřované u některých nádorů s vysokou incidencí.
Jsou jimi:
Pro nádory jícnu: SCC, CEA. Pro nádory tračníku a rekta: CEA, CA 19.9. Pro nádory slinivky břišní: CA 19-9. Pro nádory prsu: CA 15-3, CEA, TPS. Pro nádory prostaty: PSA, FPSA.
Role sestry při odběru materiálu pro hematologická a biochemická vyšetření:
Před vlastním odběrem má sestra nemocného poučit o nutném režimu, který by měl dodržet a o významu odběru. Správná technika odběru je uvedena v doporučení České společnosti klinické biochemie: Venepunkce se má provádět u pacienta, který je v klidu, paže má být natažena. Nemá být používána paže, na které jsou výrazné jizvy, hematom, zavedená infuze nebo u žen na straně po provedené mastektomii. K odběru se používá žíla v loketním ohbí. Žíly na hřbetu ruky je možné využít, ovšem je třeba si uvědomit rizika u diabetiků a osob s horší cirkulací (vznik možných trofických defektů). Poloha pacienta při odběru je velmi významná a může ovlivnit koncentraci řady látek. Standardní poloha pacienta při odběru je poloha vsedě.