Osetrovatelska_pece_o_nemocne_interni_obory
4.5 Cukrovka – diabetes mellitus (DM)
4.5 Cukrovka – diabetes mellitus (DM)
Diabetes mellitus:
Cukrovka je chronické (vleklé) onemocnění, způsobené neschopností organismu hospodařit s cukrem (glukózou). Projevuje se zvýšenou hladinou glukózy v krvi nebo jejími ztrátami močí. Tato porucha však nepostihuje jen hospodaření s cukry, zasahuje i do hospodaření s ostatními živinami a ovlivňuje tak celkově přeměnu látek v organismu.
Diabetes mellitus (DM - cukrovka):
onemocnění charakterizované zvýšenou koncentrací glukózy v krvi (hyperglykemií) a ztrátami cukru do moče (glykosurií), poruchou vstřebávání sacharidů.
Příčina:
- nedostatečný účinek inzulínu, inzulín vyvolá snížení koncentrace krevního cukru (glukózy),
- inzulín se tvoří v beta buňkách Langerhansových ostrůvcích ve slinivce břišní,
- hlavním podnětem ke zvýšení tvorby a sekreci inzulínu je hyperglykémie, k níž dochází po jídle,
- toto onemocnění je nevyléčitelné, nebolestivé, proto někteří diabetici nedodržují léčebný režim,
- postihuje nejvíce lidi nad 60 let a více jak 20 % populace,
- o DM hovoříme, pokud je hladina glukózy na lačno vyšší než 7 mmol/l a kdykoliv přes den, nezávisle na jídle, je vyšší než
11 mmol/l,
11 mmol/l,
- sledovat bychom měli klienta s hladinou glykémie mezi 8-10 mmol/l - porucha glukózové tolerance.
Hladina glykémie u diabetika by neměla překročit 8 mmol/l. Cukr se vylučuje do moče při hodnotách glykémie nad
10 mmol/l (ledvinný práh). Nemocnému může již od počátku přinášet potíže v podobě neuhasitelné žízně, častějšího močení, únavy, nevýkonnosti, úbytku tělesné hmotnosti a k nim se mohou přidružovat i jiné příznaky či komplikace (např. svědění kůže, sklon k zánětům apod.). Jindy mohou být potíže minimální, což vede k podceňování nemoci a důsledky pak mohou být záludnější. Příčinou vzniku cukrovky je nedostatek inzulínu, látky, která se normálně tvoří ve slinivce břišní. Jeho absolutní nedostatek, způsobený tím, že se ve slinivce přestal vytvářet, je příznačný pro cukrovku 1. typu. Naproti tomu relativní nedostatek inzulínu, charakteristický pro cukrovku 2. typu, je vyvolán poruchou jeho uvolňování ze slinivky nebo jeho sníženou účinností.
10 mmol/l (ledvinný práh). Nemocnému může již od počátku přinášet potíže v podobě neuhasitelné žízně, častějšího močení, únavy, nevýkonnosti, úbytku tělesné hmotnosti a k nim se mohou přidružovat i jiné příznaky či komplikace (např. svědění kůže, sklon k zánětům apod.). Jindy mohou být potíže minimální, což vede k podceňování nemoci a důsledky pak mohou být záludnější. Příčinou vzniku cukrovky je nedostatek inzulínu, látky, která se normálně tvoří ve slinivce břišní. Jeho absolutní nedostatek, způsobený tím, že se ve slinivce přestal vytvářet, je příznačný pro cukrovku 1. typu. Naproti tomu relativní nedostatek inzulínu, charakteristický pro cukrovku 2. typu, je vyvolán poruchou jeho uvolňování ze slinivky nebo jeho sníženou účinností.
Příčinu vzniku neznáme, jen faktory, které vznik podporují:
- vliv genetický (nejvíce u 2. typu),
- prostředí - přejídání, obezita,
- imunologický - např. virová infekce (nejvíce u 1. typu).
Příznaky:
- žízeň, časté močení - až 3l/den, malátnost, pocit slabosti, velký hlad, ztráty hmotnosti, svědění - hlavně v oblasti genitálu, nehojící plísňová nebo hnisavá onemocnění.
Některé příznaky:
- zvýšené močení a pití velkého množství tekutin - objevuje se i u onemocnění ledvin a u diabetu insipidu,
- cukr v moči se také může náhodně objevit z různých příčin i při normální glykémii,
- k posuzování dlouhodobé dekompenzace používáme vyšetření glykovaného hemoglobinu nebo fruktosaminu - posoudíme hladiny glykémie až 4 týdny na zpět,
Léčba:
Cílem léčby DM je kompenzace diabetu, nerozvinutí hypoglykemického a hyperglykemického kómatu a zamezení vzniku pozdních komplikací:
- DM 1. typu: dieta a inzulin,
- DM 2. typu:
- dieta,
- dieta a perorální antidiabetika
- dieta, perorální antidiabetika a inzulin.
Klasifikace DM:
1) Diabetes 1. typu - závislý na inzulinu:
- beta buňky jsou zničeny, proto schází inzulin,
- vyskytuje se nejčastěji v dětství a v mladém věku,
- hovoříme o něm jako o získaném DM autoimunní onemocnění.
2) Diabetes 2. typu - nezávislý na inzulínu (INZ):
- porucha receptorů, které umožňují transport glukózy v oblasti kapilár (tvorba INZ je zachovaná, ale nedochází k přestupu glukózy do tkání),
- je dědičný, k projevům dochází až v dospělém věku,
- vznik podporuje obezita: dělí se na typ s a bez obezity.
3) Diabetes jako součást jiných onemocnění:
- onemocnění pankreatu, endokrinní onemocnění,
4) Porucha glukózové tolerance:
- porucha nedosahuje stupně jasného DM, objevuje se hyperglykémie.
5) Gestační diabetes nebo porucha glukózové tolerance v těhotenství:
- nemusí být vždy diabetes.
Komplikace:
A) časné:
HYPOGLYKEMICKÉ KÓMA:
- při nadměrném množství INZ a při poklesu hladina glukózy pod 2,8 mmol/l,
- vzniká při nadměrné fyzické zátěži, při jaterním poškození,
- je častější než hyperglykemické kóma, většinou se nenají nebo se nají málo,
- začíná rychle (minuty), po 3 hodinách v bezvědomí může i umřít.
Příznaky:
- třes, pocení, hlad (vlčí), agrese, slabost, tachypnoe, zmatenost, agrese, spavost až bezvědomí, někdy s křečemi, připomínají opilého.
První pomoc:
- pacient polyká - podat cukr 2-4 kostky (každý diabetik by měl u sebe nosit cukr a průkazku diabetika), nebo 1 polévkovou lžíci medu,
- pacient nepolyká - infuze 40 % glukózy 40-80ml, nebo injekce Glukagonu s.c. (sám nebo zacvičený příbuzný), klyzma cukerného roztoku.
DIABETICKÉ HYPERGLYKEMICKÉ KÓMA:
- vysoká hladina glukózy, nedostatek inzulinu,
- je to nebezpečné - dříve se umíralo.
Příčina:
- nedostatečná aplikace INZ, akutní infekce, IM, CMP,
- vrchol - hluboké bezvědomí (hodiny až dny).
Příznaky:
- nadměrná žízeň, močení, nauzea, zvracení, slabost, potom dezorientace, spavost, kóma, Kussmaulovo dýchání, cítíme aceton z dechu (připomíná vůni jablek), zrychlený puls, klesá tlak, ketonurie.
Léčba:
- inzulín v malých, častých dávkách,
- necháme ho kapat přes infuzní pumpu v 5 % glukóze.
B) pozdní:
NESPECIFICKÉ KOMPLIKACE:
- mají společnou aterosklerózu (IM, CMP, obliterující ateroskleróza DK).
SPECIFICKÉ POZDNÍ KOMPLIKACE:
- mikroangiopatie: onemocnění drobných cév (arteriol, kapilár) v důsledku ukládání glykoproteinů do jejich endotelu, tím se zužuje, až zaniká jejich průsvit,
- konečným důsledkem je zánik přívodu krve do postižené oblasti - zánik funkce postižených části a orgánu.
1) Diabetická neuropatie:
- postižení ledvinných klubíček, která zanikají.
Projevy:
- ztráty bílkoviny do moče, otoky, selhání ledvin až urémie,
- nezvratné selhání ledvin je u diabetiků 20 x častější než v normální populaci.
Léčba:
- transplantace ledviny, pankreatu.
2) Diabetická retinopatie:
- postihuje cévy sítnice,
- po 15 letech trvání cukrovky se vyskytuje téměř u každého diabetika, většinou u 1. typu,
- končí úplnou slepotou.
Léčba:
- koagulační léčba laserem, chirurgické zákroky.
3) Diabetická neuropatie:
- postižené jsou motorické i senzitivní nervy.
Příznaky:
- bolesti končetin, pocity mravenčení, svalová slabost při chůzi, atrofie svalů,
- mohou být postiženy veškeré nervy (např. bloudivý, okohybný, lícní atd.) a podle nich se odvíjí příznaky.
Léčba:
- kompenzace DM, vazodilatancia, vitamíny skupiny B.
4) Diabetická noha:
- soubor komplikací, začíná neuropatií, pokračuje ischémií, nekrózy až gangrény, končí často amputací,
- klientovy hrozí sepse,
- zde je nejdůležitější prevence, diabetik by měl o své končetiny pečovat jako o obličej,
- často bývá označován jako bludný kruh, diabetik má sníženou citlivost na DK, necítí, že ho tlačí boty atd.,
- vzniká porušení kontinuity pokožky, pak těžko léčíme traumata, růže a ischemické změny.
Druhy inzulínů:
1) Krátkodobě působící: HMR, ACTRAPID, HUMULIN R, jsou čiré substance.
2) Dlouhodobě působící: HMN NPH, INZULATARD, HUMULIN N.
3) Mixované INZ: směs krátkého a středně působícího - HM MIX, MIX TARD.
- depotní přípravky směřují k tomu, aby se INZ aplikoval jen 1x denně-ráno,
- INZ podáváme nejčastěji 3x denně a častěji, hovoříme o tzv. intenzifikovaném režimu, kombinace jsou různé, ale glykémie by neměla přesáhnout 8 mmol/l,
- na některé málo čištěné INZ mohou vznikat alergie a následně inzulinoresistence,
- místa aplikace vpichu INZ - nejlépe do břicha, cca 4 cm laterálně od pupku, nejrychleji se vstřebá, dále můžeme aplikovat na paži, předloktí, do stehna 3 cm od sebe, místa vpichu, střídáme (do pomyslného žebříčku), vždy s.c, pouze některé krátkodobé, neutrální INZ můžeme podávat i.v. např. Mono N.
- nyní se v některých zemích testuje aplikace INZ nosníma kapkami,
- také došlo k převodu animálních INZ (40 m.j. v 1 ml) na humánní INZ (100 m.j. v 1 ml), používáme oranžové stříkačky,
- k aplikaci používáme inzulínové stříkačky, inzulínové pera, inzulínové pumpy -diabetik jí pořád nosí u sebe, do podkoží má zavedenou kanylu, která mu neustále přivádí INZ,
- normální výdej INZ u zdravých lidí je 40 m.j. za den,
- 20 jednotek je vydáváno v podobě bonusů po každém jídle a 20 m.j. se průběžně vydává po celý den.
Perorální antidiabetika:
- jsou určena pro DM 2. typu, pokud nestačí pohybová léčba a dieta.
Používáme:
1) Deriváty sulfonylmočoviny:
- Predian, Maninil, Minidiab, Glurenom aj.,
- dráždí beta buňky k tvorbě INZ,
- při dlouhodobém užívání klesá jejich účinek,
- zanikají beta buňky,
- měly by se podávat 30 min před jídlem.
2) Biquanidy:
- Buformin, Adebit, Silumin aj.,
- zlepšují využití glukózy v periferních tkáních, používají se hlavně u obézních diabetiků,
- můžeme je kombinovat s přípravky sulfonylmočoviny a INZ, mají i nežádoucí účinky,
- hypoglykémie - zvyšuje jí alkohol, aspirin, betablokátory.
DIETA:
- základem léčby je dieta, musí jí dodržovat každý diabetik,
- dietu hodnotíme po stránce kalorické a po stránce skladby a poměru základních živin,
- řídíme se věkem, hmotností a pracovním nasazením,
- diabetik musí být s dietou seznámen od lékaře i sestry a musí se naučit sestavovat jídelníček,
- měla by obsahovat dostatek vlákniny a vitamínů,
- neměl by přesolovat a jíst tučná jídla,
- diabetik by měl jíst 5-6x denně v malých množstvích,
- klienti s INZ by měli jíst i druhou večeři, největší energetický příjem by měla mít snídaně,
- musí vyloučit volný cukr a místo něj používat umělá sladidla (Spartan, Sorbitol aj.) a Dia výrobky,
- nejíst přezrálé ovoce - velký obsah cukrů,
- důležitá je dostatečná hydratace, neměl by se omezovat v pití vody, čaje, neslazených minerálek,
- také by neměl pít kalorické nápoje, džusy, pivo, mléko apod.
- jednoduchý výpočet:
- 1 kg u ideální hm u sedavého zaměstnání je 100–125 kJ,
- 1 kg u těžce pracujícího je 170–210 kJ,
- správnosti odhadu se přesvědčíme váhou a ne subjektivními pocity hladu,
- dieta by měla obsahovat 1,5 g bílkovin na 1kg hmotnosti.
POHYB:
- neměl by chybět u žádného diabetika,
- pravidelné cvičení a sportování snižuje hladinu INZ, oddaluje a je prevencí KVO,
- zlepšuje citlivost periferních tkání, na působení INZ, redukuje hmotnost, snižuje se spotřebu PAD a INZ,
- cvičení by mělo trvat 30-40 min, nejméně 3-4x týdně,
- doporučuje se běhání, jízda na kole, plavání, gymnastika, běh na lyžích,
- nedoporučujeme vytrvalostní a zátěžové sporty,
- nutné je provádět selfmonitoring glykémií před a po cvičení,
- kontraindikace: dekompenzace DM, acetonurie, jiné přidružené onemocnění a velké pozdní komplikace.
MOŽNOST LÁZEŇSKÉ LÉČBY
PREVENCE ONEMOCNĚNÍ:
Edukace diabetika:
- formou letáků, audio-video ukázek, četby, komunikace se sestrou, lékařem, docházení do diabetologické poradny, spolky diabetiků, tábory pro diabetické děti,
- upozorníme na častý výskyt plísňových onemocnění DK, pohlavních zánětů, špatně se hojících poranění, otlacích, lézích a možnosti akutní dekompenzace diabetu a první pomoci.
Kontrola DK:
- denní hygiena za pomoci zrcátka, či pomoci rodiny, pečovatelky,
- hledáme šupiny, ragády v meziprstí a na hranách chodidel, neurovaskulární poruchy, změny barvy kůže.
Denní péče o DK:
- koupel DK - teplotu zkoušíme na hřbet ruky, kůži meziprstí řádně osušíme, promažeme krémem, masti jsou nevhodné - podporují maceraci,
- doporučujeme Indulonu, ung. Leniens.
Pedikúra:
- upozornit pedikéra na riziko poranění a popř. sníženou citlivost,
- nehty stříhat rovně po 10-15 minutách máčení ve vodě,
- každý den by se měly promazávat, nezasypávat.
Ochrana DK před traumatizací:
- ošetřování oděrek, puchýřů,
- obuv musí být pohodlná, vzdušná, obuv na míru, nesvíravá obuv, ortopedické vložky,
- molitanové vložky a kroužky s otvorem na otlačená místa,
- nechodit na dlouhé pochody, vysypávat cizí tělesa,
- žehlit ponožky, měnit si je dle potřeby i několikrát denně, nechodit bos,
- nosit bavlněné ponožky beze švů, gumičky nesmí stahovat a ponožky se nesmí shrnovat,
- elevace DK, chůze s bandážemi - prevence otoků,
- mít DK neustále v teple - diabetici mají neustálý pocit chladu DK,
- vyhnutí vlhkého, chladného prostředí,
- pravidelná přiměřená krátkodobá zátěž.
ÚKOLY SESTRY NA NEMOCNIČNÍM ODDĚLENÍ:
- edukuje,
- diabetici bývají nejčastěji přijímáni při vzniku onemocnění, pro dekompenzaci DM, při vzniku pozdních komplikací,
- sestra dohlíží na stravování, jestli nejí něco navíc, nemá potíže s příjmem potravy,
- upozorní lékaře na případné zvracení, průjem,
- diabetici mají přednost při vyšetření, snídaně by měla být nahrazena INZ s infuzí glukózy,
- dbá o prevenci kožních projevů, sleduje stav pokožky,
- hledá případné plísňové onemocnění v dutině ústní a v oblasti genitálu,
- sleduje hodnoty glykémie a ostatní výsledky,
- edukuje klienta natahovat INZ do stříkaček, zacházet s INZ perem, případně s pumpou, správně aplikovat INZ, měřit glykémii na glukometru, zapisovat hodnoty glykémie,
- informuje o diabetologické poradně,
- dává pozor při holení klienta a manipulaci s klientem na případné poranění,
- při odběru krve na glykémii a současně kapající infuzi glukózy - přeruší infuzi a nahradí ji na 30 min F1/1.
ÚKOLY SESTRY V POLIKLINICKÉ PRAXI:
- při objednávání klientů do poradny, nechá dostatek času na ordinaci,
- kontroluje dietní režim, objevuje nedostatky ve vytváření jídelníčku,
- informuje o prevenci obezity, ATS, hypertenze,
- informuje se o sociálních a rodinných poměrech,
- informuje o právech na sociální péči,
- kontroluje hygienu péči o DK,
- objednává diabetiky k odběrům krve v jiný den než ostatní klienty.