Osetrovatelska_pece_o_seniory
4.4 Hodnocení bolesti u seniorů
4.4 Hodnocení bolesti u seniorů
Při poskytování akutní péče, ale i v zařízeních dlouhodobé péče se často setkáváme s tím, že senioři trpí z důvodu nerozpoznané a neléčené bolesti. Někdy k tomu přisívá i fakt, že, zdravotnický personál se mylně domnívá, že bolest ke stáří patří, že je jeho nedílnou součástí. V takových zařízeních není bolest monitorována, sestry po ní cíleně aktivně nepátrají a spíše spoléhají na to, že sám pacient je o ní bude informovat. Senioři však poměrně často záměrně o svých obtížích nehovoří. Někdy je to z důvodu strachu (nová medikace, další terapie, indikace dalších vyšetření apod.), jindy mají špatnou zkušenost s neochotným personálem. V některých případech, ale existují i objektivní důvody, proč pacient nemůže o své bolesti hovořit (potíže s komunikací, demence). Identifikace etiologie a patofyziologie bolesti, přesné subjektivní zhodnocení charakteru jejího prožívání je důležitým faktorem k pochopení bolesti a jejímu managementu. Významnou roli sehrává pocit vzájemné důvěry nemocného a ošetřovatelského personálu, jistota, že obtíže pacienta nebudou bagatelizovány a bude jim věnována pozornost. Léčbu bolesti řídí lékař, ale sestry se významně podílí na plánu péče.
Při hodnocení bolesti u seniorů nelze vycházet pouze se škálami, které se běžně užívají u mladých lidí či dokonce u dětí. Při hodnocení je třeba brát v úvahu s věkem spojené kognitivní změny a motivační, behaviorální a afektivní schopnosti. Někdy je pro starší pacienty lepší, když intenzitu své bolesti vyjádří slovně – nepříjemný pocit, rozbolavění, bolení, pobolívání apod.
Pro hodnocení bolesti je třeba stanovit si co nejpřiléhavější definici bolesti. V geriatrii, kde se pacienti potýkají nejčastěji s chronickou bolestí, lze zcela správně bolest definovat jako to, co za bolestivé označuje pacient (PAYNOVÁ, 2007).
Mezi bolestí akutní a chronickou je zásadní rozdíl, pokud jde o zkušenost s bolestí samotnou i o způsob, jakým bolest pacienta ovlivňuje. Akutní bolest má ochranný, pro tělo i mysl smysluplný význam. Chronická bolest ztrácí tento pozitivní význam a mění se v negativní, limitující, mnohdy trvalou či doživotní složku pacientova života. Chronická bolest má vždy psychosociální konsekvence, stává se součástí celkového utrpení. Objasnění příčiny bolesti (co pacienta vlastně bolí) je základní předpoklad úspěšné léčby. Pacienti někdy současně trpí více typy bolesti, z nichž každý vyžaduje specifický přístup. Mnozí z pacientů velmi obtížně rozlišují intenzitu bolesti a stres způsobený bolestí.
Tabulka Rozdíly mezi akutní a chronickou bolestí
Sledované parametry |
Časové rozlišení bolesti | |
Bolest akutní |
Bolest chronická | |
Délka trvání |
Sekundy až dny, max. po dobu 3-6 týdnů |
Měsíce až roky, nejméně 3-6 měsíců, nebo i po zhojení primární afekce |
Biologický význam pro organizmus |
Pozitivní – výstražná funkce |
Negativní |
Lokalizace |
Určitá oblast těla |
Často difúzní, těžko se lokalizuje |
Patofyziologie |
Relativně jednoduché |
Komplexní, složité |
Etiologie |
Periferní |
Centrální |
Autonomní odpověď |
Bezprostřední, krátkodobá |
Udržovaná, nevýrazná |
Typické doprovodné příznaky |
Pocení, tachykardie, tachypnoe, vazokonstrikce, mydriáza, paralýza střev, retence moči, katabolizmus, hyperglykémie |
Poruchy spánku, deprese, poruchy libida, nechutenství, zácpa, zhoršená kvalita života, sociální izolace, změny osobnosti, ztráta zaměstnání, nebezpečí suicidia |
Tendence v organizmu |
Rychle se zlepšuje |
Progresivně se zhoršuje |
Význam z hlediska terapie |
Je to symptom, který upozorňuje na to, že se v organizmu něco patologického děje |
Je to nemoc sama o sobě s komplexním dopadem |
Dopad na psychiku |
Anxieta |
Deprese |
Zdroj: POKORNÁ, 2013, s. 104
Tabulka Příklady hodnotících škál pro monitoraci bolesti seniorů
Zdroj: POKORNÁ, 2013, s. 113
K nejčastěji používaným škálám při hodnocení intenzity bolesti patří VAS Vizuální analogová škála. Má podobu 10 cm dlouhé úsečky v horizontálním směru od žádné bolesti = 0 až po nejhůře představitelnou bolest = 10, kam pacient tužkou provede křížek v místě, které podle něho odpovídá intenzitě jeho bolesti. Škála může mít podobu měřítka s posuvným jezdcem, pravítka se zvyšující se intenzitou barevného odstínu apod. Důležité je, že pacient nevidí číselné hodnocení své bolesti, která jsou znázorněna na opačné straně.
Numerická hodnotící škála NRS (Numeric Rating Scale) také může mít více podob dle zvyklostí oddělení. Jde o číselnou hodnotící škálu, která vyjadřuje intenzitu bolesti přímo číslem. Může být v rozsahu 0-10 nebo 0-100, kde 0 vyjadřuje žádnou bolest a nejvyšší číslo maximální představitelnou bolest.
Při hodnocení bolesti seniorů, zejména při hodnocení chronické bolesti se užívá Melzackova škála. Jde o verbální metodu, kdy pacient slovně kvantifikuje svoji bolest podle předem stanovené stupnice. Základem je tedy numerická stupnice se slovním vyjádřením (0 žádná bolest, 1 mírná bolest, 2 nepříjemná bolest, 3 intenzivní bolest, 4 krutá bolest, 5 nesnesitelná bolest).
Pacienti s mírnou kognitivní poruchou či mírným stupněm demence dokáží odpovědět na otázku, zda je něco bolí, avšak rozpoznat bolest u pacientů s pokročilou demencí není snadné. Přitom až 80 % seniorů prožívá bolest, nejčastěji muskuloskeletárního původu (osteoartróza, osteoporóza, následky úrazů), dále bolesti neuropatické, onkologické a jiné. Neléčená bolest zásadně zhoršuje kvalitu života. Zároveň může být přehlédnutým signálem závažného onemocnění, které zůstává nepovšimnuto.
U křehkých pacientů s pokročilou demencí skrývá neléčená bolest ještě další riziko. Může totiž vést k poruchám chování a následnému nasazení psychofarmak. Lze rozeznat bolest u člověka, který o ní pro pokročilou demenci nemůže mluvit? Zde je třeba vnímat nonverbální signály bolesti. Zkušení ošetřovatelé podle nich obvykle dokáží dobře zachytit bolest akutní, obtížnější je poznání chronické bolesti.
Existuje mnoho škál k hodnocení bolesti u pacientů s pokročilou demencí. PAINAD Pain Assessment In Advanced Dementia – škála měření bolesti u pokročilé demence byla vytvořena na podkladě přehledu literatury, rozhovorů se zkušenými pečovateli a dvou starších stupnic: DS-DAT a FLACC. DS-DAT neboli Stupnice nepohodlí, je určena pro pacienty s pokročilou demencí. FLACC je škála bolesti pro malé děti. PAINAD má 5 položek: dýchání, vokalizace, výraz obličeje, řeč těla a utěšování. Každá z nich může být ohodnocena 0–2 body, výsledné skóre je tedy 0–10. Výhodou škály je stručnost a snadná použitelnost zaškoleným ošetřovatelem. V předběžném výzkumu škála vykazovala dobré psychometrické kvality a dobrou korelaci s jinými škálami (DS-DAT a vizuální analogová škála), výsledky však je třeba potvrdit ještě ověřením na větším souboru. Potvrdila se také citlivost škály ke změně stavu pacienta: po nasazení analgetik jsou zjišťována nižší skóre. Proběhly studie s holandskou a německou variantou, škála PAINAD byla přeložena také do češtiny a ověřena zpětným překladem. V současné době se tato škála jeví jako vhodná pro použití v praxi v českých podmínkách (HOLMEROVÁ, 2007).
Tabulka Škála pro měření bolesti u pokročilé demence (PAINAD)
Zdroj: VOLICER, 2012