Osetrovatelska_pece_v_chirurgickych_oborech

8.1.5 Diagnóza a klinický obraz

8.1.5 Diagnóza a klinický obraz
 
 
Akutní pankreatitida nemá specifický klinický ani laboratorní obraz, a proto je její diagnostika komplexní. Pro diagnostiku mají význam 3 zobrazovací metody: ultrasonografie (USG), počítačová tomografie (CT) a endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) u biliární AP. Zejména široké zavedení CT umožnilo anatomicky přesnou diagnostiku choroby, stanovení rozsahu postižení pankreatu, zobrazení lokálních a vzdálených komplikací a z toho vyplývající závěry pro terapii. Na základě CT obrazu lze odhadnout prognózu AP (Balthazarova kritéria).
 
Diagnóza se v 95 % stanoví na základě triády, kterou tvoří klinický obraz, zvýšení sérových amyláz, event. lipáz nad trojnásobek normy a zobrazovací vyšetření (USG,CT). Ze subjektivních příznaků patří k obrazu AP bolest, nauzea nebo zvracení a zástava žaludeční a střevní peristaltiky. Z objektivních známek nalézáme vždy palpační bolestivost, různě vyjádřené napětí svalstva břišní stěny a většinou teplotu, v základních laboratorních testech zvýšení sérových amyláz a lipáz, leukocytózu, markery akutního zánětu (CRP) a zvýšení aminotransferáz.
 
Bolest je základním a vedoucím subjektivním příznakem. Obvykle začíná několik hodin po působení základního etiologického faktoru (cholelitiáza a alkohol). Bolest má obvykle náhlý začátek, ale nikoli zcela nenadálý, z plného zdraví tak, jak to vidíme u perforačních příhod. Intenzita bolesti však stále stoupá a dosahuje vrcholu za 30-60 minut. Bolest má potom trvalý charakter a přetrvává po řadu hodin až dnů. Je obvykle lokalizována do epigastria a kolem pupku, zhoršuje se v poloze na zádech a vyzařuje pásovitě podél oblouků žeberních do zad. Vsedě nebo ve fetální poloze pozorují nemocní mnohdy úlevu. Při biliární příčině pankreatitidy je bolest lokalizována mnohdy více doprava až pod pravý oblouk žeberní. Bolest je u těžkých forem často zcela zničující a je spolu s bolestmi při ischémii střeva považována za nejtěžší ze všech bolestí, které doprovázejí onemocnění břišních orgánů. Po požití jídla a alkoholu bolesti ještě zesílí.
 
Nauzea a zvracení jsou dalším základním příznakem AP. V počáteční fázi vzniká zvracení zřejmě reflexně, později je výrazem žaludeční a střevní parézy. Zástava střevní peristaltiky a následná distenze břicha jsou obvyklé u AP. Dochází k vyklenutí obsahu dutiny břišní. Střevní kličky, naplněné vzduchem a tekutinou při paralytickém ileu, distenzi břicha dále zhoršují. Opiátová analgetika distenzi břicha rovněž zhoršují. Volná tekutina v dutině břišní - pankreatogenní ascites - vede k difúzním známkám peritoneálního dráždění. V časné fázi zánětu chybí i palpační bolestivost při vyšetření per rektum. Teplota obvykle kolísá kolem 38–38,5 °C, teprve ve fázi sepse dosahuje 39–40 °C. Dušnost je způsobena distenzí břicha a vytlačením bránice směrem vzhůru; stav může zhoršovat i přítomnost výpotku v pleurální dutině a plicní komplikace. Postižení plic v rámci rozvíjející se systémové zánětlivé odpovědi organizmu (SIRS) je obvyklé a může vyústit až v ARDS, vyžadující ventilační podporu nebo UPV, nejlépe na ARO. Doprovází těžší formy AP. Respirační selhání je obvyklejší než infekce a sepse. Ikterus nepatří mezi konstantní příznaky AP. Oběhové změny bývají různě vyjádřeny v závislosti na tíži onemocnění. U lehkých nekomplikovaných forem bez výpotku je obvykle přítomna pouze tachykardie bez významnějšího kolísání TK, u těžších forem pozorujeme zpočátku spíše zvýšení TK, tachykardii a zarudnutí v obličeji. Později se rozvíjejí známky šoku, které mohou vyústit v úplné zhroucení oběhu.
 
K další příznakům patří například Grey-Turnerovo znamení (šedavé až žluté ekchymózy na bocích) a Cullenovo znamení (promodrávání a ekchymózy kolem pupku), které jsou důsledkem krvácení do retroperitonea, Halstedovo (mramorování kůže břicha) a vzácné Foxovo znamení (ekchymózy pod třísly).
 
Z laboratorních vyšetření má diagnosticky význam stanovení sérových amyláz a lipáz, event. amyláz v moči. Za patognomické pro diagnózu AP pokládáme trojnásobné zvýšení hodnot amylázy, event. lipázy v séru. Z ostatních laboratorních testů nalézáme pravidelně leukocytózu, zvýšení obou aminotransferáz, zejména ALT, alkalické fosfatázy, u biliárních forem i bilirubinu, dále glykémie a pokles sérového kalcia.
 
Po stanovení diagnózy akutní pankreatitidy je dalším závažným krokem určujícím další terapeutický postup stanovení prognózy onemocnění. Metody jsou založené na hodnocení zpravidla více klinických, biochemických nebo morfologických údajů (Ransonovo schéma, Glasgowské schéma, APACHE II a další).
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše