Osetrovatelska_pece_v_chirurgickych_oborech
16.1 Poranění vazů
16.1 Poranění vazů
Poranění vedoucí k nestabilitě můžeme rozdělit na poranění kapsulárních stabilizátorů a izolované leze zkřížených vazů. Nejčastější jsou mediální nestability, které vznikají násilnou abdukcí a zevní rotací bérce, nebo přímým násilím na kolenní kloub ze zevní strany.
Klasifikace - typy poranění vazů:
1. natažení vazu (distenze) - jsou porušena jen některá vlákna, ale je zachována kontinuita vazu. Projevuje se pouze bolestí.
2. částečné přetržení vazu (parciální ruptura) - vaz je částečně přerušen, ale jeho kontinuita je zachována a je snížena jeho pevnost. Projevuje se bolestí a částečnou nestabilitou.
3. úplné přetržení vazu (totální ruptura) - kontinuita vazu je zcela přerušena.
Diagnostika
V anamnéze pátráme po tom, kdy došlo k úrazu, jeho mechanizmu, schopnosti zátěže a také po rychlosti vzniku symptomů. Postupně vzniklá náplň je spíše výsledkem dráždění, naopak náplň vzniklá okamžitě do několika hodin od úrazu je známkou hemartrosu - tedy krevní náplně kloubu.
Při klinickém vyšetření hodnotíme rozsah hematomů, kožních poranění, dekonfiguraci kolenního kloubu a vadné postavení v kloubu.
Palpací zjišťujeme místo největší bolesti, tedy zda je spíše v průběhu vazu nebo spíše na štěrbině kloubu.
Zásadní je vyšetření rozsahu pohybu v kloubu. Musíme odlišit blokádu od omezení pohybu pro bolest. Blokáda vzniká interpozicí utrženého menisku mezi kloubní povrchy a zabraňuje jakémukoli i sebemenšímu pohybu v kloubu. Tento stav je indikací k akutní artroskopii.
Speciálními manévry vyšetřujeme stabilitu kloubu, kdy rozevření štěrbiny v testu dělíme do tří stupňů a označujeme je plusy (+, ++, +++) dle rozsahu. Nejznámějším testem je vyšetření leze předního zkříženého vazu, tedy přední zásuvka, kdy vyšetřujeme posun tibie vůči femuru v 90° flexi.
Důležitým diagnostickým prvkem je punkce kloubu. Tu provádíme za plně aseptických kautel, s vědomím rizika zanesení iatrogenní infekce, nejlépe na zákrokovém sálku. K punkci je třeba připravit sterilní čtverce a tampony, sterilní jednorázové rukavice, desinfekční roztok, jehlu spíše většího průměru - růžovou, stříkačky nejlépe 20 ccm, rouškovací sadu na jedno použití nebo alespoň roušku s otvorem a emitní misku. Pro eventuální výplach hemarthrosu pak nejlépe Ringerův roztok. Nejprve je třeba řádně desinfikovat oblast vpichu - nejčastěji užíváme přístup zevně pod horním okrajem pately. Zcela nedostatečné je užít pouze desinfekční spray a jednou či dvakrát stříknout. Nejlépe je užít tampón s desinfekcí, který splňuje i mechanickou funkci. Chceme-li užít desinfekční spray, je třeba pokrýt desinfekcí dostatečně širokou oblast v okolí vpichu. Poté sterilním čtvercem pečlivě mechanicky očistit oblast a opět dostatečně široce pokrýt danou oblast desinfekcí. Protože je ale nemožné užít desinfekční spray a zároveň mít sterilní rukavice, je třeba, aby aplikovala desinfekci druhá osoba. Proto je jednodušší užít tampon se sterilním roztokem. V současné době jsou dodávány kompletní jednorázové speciální sady, které obsahují vše potřebné.
Přítomnost krve v kloubu je významným diagnostickým znamením a ukazuje na poranění předního zkříženého vazu. Haemarthros má nepříznivý vliv na chrupavku a je třeba jej z kloubu vypunktovat a kloub pečlivě Ringerovým roztokem vypláchnout. Vpich poté sterilní náplastí zalepit a pacienta pečlivě poučit o rizicích zanesení infekce vpichem (sauna, plavání v den punkce).
Rentgenové vyšetření patří mezi základní vyšetřovací metody. Provádí se předozadní a bočná projekce. Slouží především k vyloučení zlomeniny, například interkondylické eminence, která se klinicky může projevovat stejně jako poranění předního zkříženého vazu. Artrografie se v současné době v diagnostice poranění měkkého kolena neužívá.
Magnetická rezonance je zcela klíčové vyšetření, které umožňuje velmi dobře posoudit stav veškerých měkkých struktur kolenního kloubu. Je to neinvazivní metoda, jejíž dostupnost je v současné době již velmi dobrá.
Artroskopie je endoskopická metoda používaná pro diagnostiku a následné operační ošetření kloubních změn a poranění.
Terapie
Terapii volíme dle stupně poranění.
V případě pouhého natažení vazu volíme funkční a symptomatickou léčbu. Aplikujeme led, eventuálně antirevmatické masti a klid. Imobilizace není potřeba.
U částečného přetržení vazu aplikujeme led, eventuálně antirevmatické masti a ortézu na 2-4 týdny s doléčením rehabilitací a bez sportovní zátěže do 6 týdnů. V případě bolesti analgetika.
V případě úplného přetržení vazu záleží na tom, o jaký vaz se jedná. Izolovanou rupturu postranního vazu léčíme ortézou na 6 týdnů, nejprve dlouhou rigidní ve 20° flexi s následnou funkční léčbou v ortéze s pohybem. U aktivních sportovců, či při výrazné nestabilitě provádíme operační suturu.
Izolované poranění předního zkříženého vazu a kombinovaná poranění léčíme operačně. Nikdy však neprovádíme čerstvou suturu předního zkříženého vazu, ta je neúspěšná, vede ke špatným funkčním výsledkům. Osvědčuje se provedení artroskopie, ošetření menisků a po rehabilitaci po opadnutí otoku a zklidnění poúrazové synovialitidy provádíme po 6-12 týdnech náhradu vazu. Tu provádíme za užití části ligamentum patellae či šlach hamstringů. Neosvědčily se umělé náhrady vazu.
Obr.1: Elastický návlek na kolenní kloub. Velmi oblíbená pomůcka, která však vůbec nestabilizuje kolenní kloub. Její funkcí je udržovat koleno v teple a jeho hlavní funkce spočívá v lepším cítění funkce kolenního kloubu.
Zdroj: Donjoy, 2011
Obr.2: Elastický návlek na kolenní kloub zpevněný spirální postranní výztuhou bez kloubu. Pomůcka, která jen minimálně stabilizuje kolenní kloub. Její funkce je podobná pouhému elastickému návleku.
Zdroj: Donjoy, 2011
Obr.3: Ortéza kolenního kloubu z drytexu zpevněná zakrytovanou postranní dlahou s dvouosým kloubem. Pomůcka, která stabilizuje kolenní kloub v případě lehkých a středních nestabilit.
Zdroj: Donjoy, 2011
Obr.4: Rigidní pooperační dlouhá ortéza kolenního kloubu. Zpevněná postranní dlahou bez kloubu. Jednodušší a levnější pomůcka, která pevně stabilizuje kolenní kloub. Užívá se v případě akutních nestabilit a v pooperační péči tam, kde není vhodný pohyb v kolenním kloubu ani výhledově, například po extrakci náhrady kolenního kloubu a aplikaci rigidního spaceru.
Zdroj: Donjoy, 2011
Obr.5: Pooperační dlouhá ortéza kolenního kloubu. Zpevněná postranní dlahou s nastavitelným a též aretovatelným (zablokovatelným) dvouosým kloubem. Pomůcka, která pevně stabilizuje kolenní kloub. Užívá se v případě akutních nestabilit a v pooperační péči například po náhradách předního zkříženého vazu.
Zdroj: Donjoy, 2011
Obr.6: Individuálně zhotovovaná tzv. čtyřbodová ortéza kolenního kloubu. Pomůcka vyniká přesným tvarem, vysokou pevností a nízkou hmotností. Zhotovena je individuálně pro každé pacienta. Míry se odebírají speciálním měřícím zařízením a ortéza je pak vytvořena z kevlarových vláken. Je určená pro chronické nestability u pacientů s vysokými sportovními nároky. U většiny sportů je schopna kompenzovat nestabilitu, ale třeba u kopané není bohužel ani taková ortéza dostatečně stabilizující.
Zdroj: Donjoy, 2011