Osetrovatelska_pece_v_chirurgickych_oborech
27.4 Léčba
27.4 Léčba
Základní léčba
Základem strategie komplexní léčby karcinomu prsu je dnes jednoznačně přesné stanovení diagnózy před operací. K tomuto slouží základní „triáda“: klinické vyšetření, zobrazovací metody, histologická verifikace. Stanovení diagnózy a rozsahu onemocnění již před operací umožňují nabídnout nemocným varianty léčby, což se týká zejména rozsahu chirurgického výkonu. Léčebný plán má být stanoven individuálně na základě společné mezioborové rozvahy chirurga, onkologa a radiologa, kteří se na problematiku mamologie specializují.
Chirurgická léčba je vždy součástí komplexní léčby onkologické. V případě léčby invazivního karcinomu prsu přicházejí v úvahu dva základní typy chirurgického výkonu mastektomie nebo prs záchovné operace. Po záchovném výkonu, spočívajícím v radikální excizi nádoru s bezpečným lemem zdravé tkáně, následuje pooperační radioterapie zaměřená na lůžko nádoru. Součástí obou typů chirurgického výkonu pro invazivní karcinom je vždy i exenterace axilárních uzlin v rozsahu I. a II. etáže na straně operovaného prsu. Uznanou alternativou axilární disekce je u časného karcinomu biopsie sentinelové uzliny. Zatímco mastektomii je možno provést de facto vždy, má záchovný výkon na prsu (BCS) některé kontraindikace. K těm patří multicentricita nádoru nebo nález extenzivních mikrokalcifikací na mamografii. Kontraindikovány jsou také u nemocných, u kterých není možné pooperační ozáření lůžka nádoru (předchozí ozařování v této oblasti, některá systémová onemocnění pojiva, první a druhý trimestr těhotenství, těžká chronická onemocnění srdce nebo plic). K relativním kontraindikacím patří i nepoměr mezi velikostí nádoru a prsu, který by vedl k nepříznivému kosmetickému výsledku.
Podmínkou pro provádění operací prsu pro karcinom by měla být dostupnost peroperační histologie a peroperační specimen mamografie (mamografické zobrazení excidované části prsní žlázy s cílem ověřit kompletnost odstranění léze). Pro všechny nemocné je zásadní trvalá psychologická podpora a empatický přístup všech zdravotníků, kteří se na léčbě podílejí od stanovení diagnózy, přes celý průběh léčby, až po následné sledování v rámci dispenzární péče.
Chirurgické výkony:
Biopsie – excidována je malá část nádoru ke stanovení diagnózy.
Bioptická excize – excize je bez jasně definovaných hranic, s cílem odstranit všechnu klinicky podezřelou tkáň. Palpace operační dutiny by neměla zjistit přítomnost dalších abnormalit.
Lumpektomie (tumorektomie) – radikální odstranění nádoru se zajištěním (makroskopicky) normální prsní tkáně kolem hmatné léze. Dutinu po odstranění nádoru je nutné označit 3–4 kovovými klipy pro cílení radioterapie.
Kvadrantektomie (segmentektomie, široká lokální excize) – nádor je vyjmut minimálně s okrajem 1 cm makroskopicky zjevně normální tkáně. Jedná se o odstranění rozsáhlejší části prsní žlázy než v případě lumpektomie. Dutinu je shodně nutné označit 3–4 klipy.
Hemimastectomia centroinferior (onkoplastické techniky resekce prsní žlázy) – tyto typy výkonů využívají zásad plastické chirurgie při dodržení onkologické radikality. Používá se zejména u centrálně uložených tumorů. Umožňuje odstranění nádorů až do velikosti 5 cm.
Totální (jednoduchá) mastektomie – odstranění celého prsu, včetně komplexu bradavky s dvorcem a včetně fascie musculus pectoralis major, bez exenterace axily.
Modifikovaná radikální mastektomie (konzervativní radikální mastektomie)
typ Madden – současné vyjmutí celého prsu a axily en bloc,
typ Patey – jako typ předchozí, ale včetně resekce musculus pectoralis minor.
Skin-sparing mastectomy (kůži šetřící mastektomie) s bezprostřední rekonstrukcí prsu – resekce bradavky a areolárního komplexu s kompletním odstraněním prsní žlázy. Smyslem je zachovat kožní laloky k rekonstrukci prsu. Indikováno je u časných stadií. Rekonstrukce prsu je možná implantátem, expanderem event. tkáňovým přenosem (musculus latissimus dorsi).
Radikální mastektomie (typ „Halsted“) – jako typ Patey, ale včetně resekce (části) sternálního úseku musculus pectoralis major.
Resekce nehmatných suspektních lézí viditelných na rentgenovém snímku – nejprve se provede lokalizace a označení nehmatné léze v prsu.
Exenterace axily – je možné použít všechny typy incizí, pokud umožňují dostatečně široký přístup k celému obsahu axily. U prs zachovávajících výkonů by exenterace axily měla být provedena ze samostatného přístupu pomocí transverzální incize.
Sentinelová uzlina (SLNB)
Biopsie sentinelové uzliny je dnes uznanou alternativou axilární disekce u časného karcinomu prsu. Sentinelová uzlina (uzliny) je první lymfatickou uzlinou drénující karcinom prsu. Tato uzlina má nejvyšší pravděpodobnost být jako první postižena metastatickým rozsevem.
Optimální cestou k identifikaci sentinelové uzliny je kombinovaná technika s využitím lymfoscintigrafie, intraoperační detekce pomocí gamma sondy a vitálního barvení lymfotropním barvivem.
Odborná část Stránka 24 z 34
Pooperační komplikace výkonů na prsu a v axile
Časné:
− pooperační krvácení z rány,
− dehiscence operační rány,
− infekt operační rány,
− serom v prsu/axile,
− bolest a parestezie axily nebo paže operované strany,
− poranění nervově cévního svazku axily,
− lymfostáza v prsním tělese po BCS.
Pozdní:
− Web syndrom – disrupce povrchních lymfatik při operaci,
− omezení hybnosti horní končetiny na operované straně,
− bolesti při pohybu končetinou,
− lymfedém horní končetiny na operované straně,
− neurologická symptomatologie axily a horní končetiny,
− fibróza prsního tělesa,
− hygrom axily.
Řešení komplikací:
− včasná chirurgická intervence při raných komplikacích,
− tlumení bolesti – analgetika, opiáty,
− rehabilitace ramenního kloubu a horní končetiny operované strany,
− antiedematózní léčba při lymfedému horní končetiny (elastický rukávec, antiedematózní medikace, manuální lymfodrenáže),
− tlakové masáže a promašťování jizvy.
Onkologická léčba
Radioterapeutická léčba
- Kurativní radioterapie je indikována u inoperabilního stadia lokálně pokročilého onemocnění, u inflamatorního karcinomu, při nedostatečné odpovědi na neoadjuvantní chemoterapii či chemo-hormonoterapii nebo při jiných kontraindikacích operace, při odmítnutí operace ze strany pacientky.
- Adjuvantní radioterapie je indikována po konzervativním prs zachovávajícím výkonu.
- Ozáření lůžka tumoru brachyterapií se provádí u pacientek s objemnějšími prsy a tumory v hloubce více než 3–4 cm pod kůží po parciální mastektomii.
Chemoterapie
Cytostatika působí v různé fázi buněčného cyklu a mají různé mechanismy účinku.
Chemoterapie spočívá v 4-6 cyklech intravenózní terapie v 3 týdenních intervalech. Trvá zhruba 4-6 měsíců.
Hormonální léčba
Další léčebnou metodou adjuvantní terapie je hormonální léčba, používaná u nádorů s pozitivními steroidními receptory. Hormonoterapie ovlivňuje růst tumoru, tím že se odstraní jeho růstový faktor – estrogeny. Estrogeny je možno eliminovat cestou ablativní, u které se odstraní z funkce žlázy, které produkují příslušný hormon, tj. ovaria. Druhým možným způsobem je léčba kompetitivní, zajišťující kompetici o vazebné místo na estrogenové receptory buňky. Běžný standard je podávání tamoxifenu po dobu 5 let v dávce 20 mg/den. Tamoxifen je základním antiestrogenem.
Biologická léčba
Biologická léčba je poměrně novou metodou, u nás se stala velmi populární a mnoho žen a jejich příbuzných se této léčby dožaduje. Biologická léčba je terapie chemickými látkami přesně definovanými, které mají jiný mechanismus účinku než klasická chemoterapie. Protože látky působí cíleně uvnitř, nebo na povrchu buňky, je tato léčba nazývána target therapy. Terapie je velmi nákladná a zpravidla se soustřeďuje do specializovaných center.
Následná péče
Hodnocení chirurgické léčby má být provedeno z pohledu kosmetického i funkčního stavu a výsledku onkologického.
Z kosmetického hlediska hodnotíme:
- velikost prsu,
- tvar prsu,
- asymetrii tvaru prsu,
- umístění bradavky.
První funkční hodnocení provádíme za tři měsíce a další pak v ročních odstupech.
Hodnotíme:
- kůži a měkké tkáně (zánět, fibróza, retrakce),
- bolesti v prsu (žádná, slabá, střední, silná),
- paralýza svalů,
- neuropatie plexus brachialis – mírný dyskomfort v rameni, parestézie, svalová slabost v paži a v ruce, bolest, paralýza,
- pohyblivost horní končetiny ve stupních (abdukce, elevace, rotace vnější a vnitřní, dorzální flexe),
- lymfedém horní končetiny – bledý, měkký, tuhý, kůže napnutá, fibróza, míry – obvod předloktí a paže v konstantních vzdálenostech (10 cm) pod a nad olekranem.
Onkologické výsledky a výskyt recidiv nádoru musí být vždy histologicky verifikovány.
- Lokální recidiva – zahrnuje recidivu v kůži a měkkých tkáních hrudní stěny, nebo nádor v prsu po BCS.
- Regionální recidiva – jde o recidivu ve spádových lymfatických uzlinách.
- Kontralaterální výskyt – CAVE – výskyt karcinomu prsu v kontralaterálním prsu se považuje vždy za druhý primární nádor, a to i tehdy, jedná-li se o shodný histologický typ.
- Metastatické šíření – měkké tkáně, viscerální oblast, skelet, CNS.
Rekonstrukce prsu
Může být provedena buď okamžitě s mastektomií jedině tehdy, není-li plánována pooperační radioterapie. V případě implantátu se doporučují náhrady s náplní fyziologického roztoku. Pokud jde o výkon odložený je nutné předchozí provedení restagingu choroby. Rekonstrukční výkony provádí plastický chirurg po konzultaci s klinickým onkologem a onkochirurgem. Možnost rekonstrukční operace je vhodné individuálně hodnotit nejlépe až 18–24 měsíců po ukončení radioterapie.
Dispenzarizace a prevence recidivy stavu
Dispenzarizace začíná bezprostředně po skončení chirurgické léčby, radioterapie nebo adjuvantní chemoterapie. Výskyt recidiv onemocnění snižuje správně indikovaná adjuvantní léčba. Ostatní možnosti terciární prevence jsou limitované.
Minimální frekvence dispenzárních kontrol je:
1. rok – kontroly každé 3 měsíce,
2.–5. rok – dispenzarizační prohlídky 2x do roka,
po 5 letech – dispenzarizační prohlídky 1x do roka doživotně.
Minimální dispenzarizační vyšetření:
- anamnéza,
- fyzikální vyšetření s důrazem na postižené místo nebo prs, kontralaterální prs a spádové lymfatické uzliny,
- mamografie 1x ročně,
- další vyšetření v případě konkrétní indikace,
- 1x ročně rtg plic,
- KO,
- biochemické vyšetření včetně nádorových markerů,
- USG břicha,
- scinti skeletu (v případě podezření).
Prognóza
Pacientky s karcinomem prsu by měly mít po skončení chirurgické léčby zhojenou operační ránu na prsu i v oblasti axily a vytažené drény. Zásadním způsobem by neměla být omezena hybnost v ramenním kloubu na operované straně. Všechny nemocné je nutné po skončení chirurgické léčby předat do péče onkologa, který na základě definitivní histologie, stadia nádoru i rozsahu operačního výkonu rozhodne o další léčbě onkologické (radioterapie, chemoterapie, hormonální léčba).
Prognóza nemocných s karcinomem prsu je ovlivněna řadou faktorů. Mezi nejdůležitější z nich patří pokročilost onemocnění v době jeho záchytu, které definuje předoperační staging. Čím časněji je tedy onemocnění zachyceno, tím větší je šance na dlouhodobé přežívání nemocných.
Bezprostřední pooperační péče
Pokud významná komorbidita nevyžaduje intenzívní pooperační dohled, postačí pacienta po dospání z celkové anestézie umístit na lůžko stanice standardní péče. Samozřejmostí je sledování základních životních funkcí po výkonu a anestézii, stav krytí (fixace, prosakování, odlepování). Vhodná je komprese krycího obvazu elastickou síťovinou (pruban) nebo pevnou podprsenkou. Důležité je sledování odpadu z Redonových drénů (kvalita a kvantita odsávané tekutiny). Drenáž je odstraněna během několika dnů podle množství a charakteru sekrece. Ke standardní pooperační péči patří tlumení bolesti (analgetika, opiáty). Důležitá je také včasná mobilizace pacienta a funkční rehabilitace horní končetiny na operované straně (aktivní, pasivní). Po stránce výživy lze většinou již první pooperační den podat plnou stravu jako před operací. Po celou dobu léčby je zásadní psychologická podpora, event. i podpůrná psychoterapie a aplikace anxiolytik nebo antidepresiv. Rozhodnutí o podání těchto léků závisí na typu osobnosti nemocné, pokročilosti nádorového onemocnění a tedy i jeho odhadované prognóze.
Následná pooperační péče
Do oblasti následné péče patří včasné zajištění protetických pomůcek (epitéza, obal, podprsenka), zabránění fyzického přetěžování horní končetiny na operované straně a prevence jejího poranění, bodnutí hmyzem, apod. Pro horní končetinu na operované straně platí také zákaz odběru krve a místní aplikace léků. Z pohledu operační rány jsou po jejím zhojení vhodné tlakové masáže a promašťování (regenerační krémy, vepřové sádlo, apod.). Epitézu hradí plátce péče 1x za 2 roky, obal a podprsenku nikoliv, takže lékař je nezajišťuje. Při péči o horní končetinu je třeba zajistit prolongovanou intermitentní rehabilitační péči, dále efloráže, lymfodrenáže a lymfomasáže.
Nejčastější ošetřovatelské diagnózy
Snaha zlepšit péči o vlastní zdraví – 00162
Snaha zlepšit sebepojetí – 00167
Narušený obraz těla - 00118