Radiologie_a_nuklearni_medicina
7.2.2 Nejčastější patologické nálezy
7.2.2 Nejčastější patologické nálezy
Vývojové odchylky
Nejčastěji je postižena děloha, např.: ageneze, hypoplazie dělohy a různé tvarové odchylky (uterus didelphys, bicornuate, septate), které mohou být příčinou ženské sterility nebo opakovaných potratů.
Záněty
Záněty se mohou objevit v kterékoliv části ženských pohlavních orgánů. Velmi často pozorujeme v gynekologických ambulancích záněty pochvy a vulvy (vulvovaginitidy), které však nejsou indikací pro zobrazovací metody. Závažnější jsou záněty vnitřních pohlavních orgánů, které se mohou šířit do okolních tkání. Klinicky bývá přítomna bolest v podbřišku, zvýšená teplota či horečka, nevolnost a únava. Podbřišek je na pohmat bolestivý, při postižení vazů a pobřišnice se mohou objevit i příznaky dráždění pobřišnice. Ultrazvukové vyšetření může prokázat zvětšení vaječníků, hnisavou náplň vejcovodu či přítomnost volné tekutiny v malé pánvi. Podezření na tuboovariální absces je indikací k CT vyšetření.
Endometrióza
Jedná se o poměrně časté onemocnění u žen v reprodukčním věku, většinou velmi bolestivé, charakterizované výskytem ložisek děložní sliznice (endometria) mimo děložní dutinu. Tyto částky sliznice v průběhu menstruačního cyklu reagují na hormonální změny, probíhá v nich narůstání, přeměna a odlučování s krvácením, stejně jako ve sliznici děložní. Tento proces způsobuje bolesti, často vznikají srůsty. Ložiska se mohou vyskytovat prakticky kdekoliv, nejčastěji se objevují na peritoneu v malé pánvi, na vaječnících (endometroidní cysty), dále bývá postižen vejcovod, stěna děložní, děložní vazy, rektovaginální přepážka, vzácněji stěna močového měchýře nebo střeva. Endometriózu lze diagnostikovat pomocí vaginální USG, velmi specifická je potom MR, která v postiženém místě zobrazí přítomnost rozpadových produktů hemoglobinu (zvýšený signál v T1 – váženém obrazu, tzv. shadowing v T2 váženém obrazu) (obr. 7.22).
Mimoděložní těhotenství
Jediným příznakem může být opoždění či vynechání menstruace. Často jsou přítomny bolesti v různé intenzitě od občasných tupých přes křečovité po ostrou bolest. Při vzniku nitrobřišního krvácení se může mimoděložní těhotenství projevit jako náhlá příhoda břišní (hemoperitoneum). Metodou volby k diagnostice je USG.
Nádory
Nejčastějším benigním nádorem na děloze je leiomyom s výskytem 30–40 %. Působí zvětšení dělohy, uzlové vyklenutí a deformaci kontury (obr. 7.23). Někdy bývá bez klinických příznaků, jindy způsobuje např. silnější krvácení a bolesti, rovněž může být jeho důsledkem neplodnost. Častou benigní lézí je adenomyóza, což je fokální či difuzní invaze endometriální tkáně do myometria, která v průběhu cyklu nereaguje na hormonální změny. Na ovariích pozorujeme často cystické tumory – serózní a mucinózní cystadenom, dále dermoidní cysty (zralý cystický teratom) – většinou komplexní útvar, pro který je typická přítomnost tuku, kalcifikací, může obsahovat i zbytky zubů. Maximum výskytu je 6–11 let, tvoří až 60 % nádorů vaječníku u dětí. Mezenchymální nádory – nádory ze stromatu tvoří cca 5 % všech nádorů ovarií.
Obr. 7.22 MR – endometrióza: TRA řez; endometroidní cysta na pravém (Ov.l.dx) a levém (Ov.l.sin) vaječníku, kolekce volné tekutiny (tlustá šipka
Karcinom endometria (obr. 7.24) je nejčastější gynekologická malignita, 75 % nádorů se vyskytuje u starších žen po 50. roku věku, asi v 85 % se jedná o adenokarcinom.
Téměř 75 % pacientek je diagnostikováno v I. stadiu onemocnění, což znamená dobrou prognózu.
Karcinom hrdla dělohy (obr. 7.25) je druhá nejčastější gynekologická malignita, nejčastěji jsou postiženy ženy se špatným sociálním postavením. Za rizikové faktory jsou považovány: časné zahájení sexuálního života a větší počet sexuálních partnerů.
Společným jmenovatelem výše uvedeného je infekce lidským papilomavirem (HPV), která má v etiologii karcinomu hrdla rozhodující význam. V 60–80 % se jedná histologicky o dlaždicobuněčný karcinom, adenokarcinomy různého typu představují 10–15 % karcinomů, zbylá část připadá na vzácné nádory. Znalosti etiopatogeneze dělají z karcinomu hrdla nejlépe preventabilní zhoubný nádor v gynekologii. Mezi protektivní faktory patří účast ve screeningovém programu, dodržování zásad bezpečného sexu, aplikace profylaktických vakcín (očkování).
Obr. 7.23 MR – leiomym: SAG řez. Působí zvětšení dělohy a uzlové vyklenutí na zadní stěně.
Obr. 7.24 MR – karcinom endometria: SAG řez; patologická masa v dutině děložní, která je rozšířená
Obr. 7.25 MR – karcinom hrdla dělohy: SAG řez; ložisko v hrdle děložním, typicky zvýšeného signálu v T2 vážených obrazech
Obr. 7.26 CT – karcinom ovaria: TRA řez; objemný tumor s převahou cystické složky se septy a ztluštělou stěnou s papilaritami
Ovariální karcinom (obr. 7.26) je třetí nejčastější gynekologickou malignitou, s nejvyšší mortalitou ze všech karcinomů u žen (až 60 %). V 80 % jsou postiženy ženy starší 50 let. Nebezpečím je, že může být dlouho bezpříznakový, tedy ženy přicházejí k lékaři již v pokročilém stadiu onemocnění. To se projevuje bolestmi břicha, pocitem plnosti, častějším močením, zácpou, může být nepravidelná menstruace. Histologicky se nejčastěji jedná o epiteliální nádory – 75 % všech tumorů ovarií. Mívají cystickou i solidní složku, bývá ztluštělá stěna s papilaritami.
Dále můžeme diagnostikovat nádory ze zárodečných buněk (5 % všech nádorů ovarií) – dysgerminom, nezralý (maligní) teratom, choriokarcinom.
Terapie nádorů a prognóza přežití závisí na rozsahu tumoru (staging) dle FIGO klasifikace (International Federation of Gynecology and Obstetrics):
stadium I – časné onemocnění omezené na primární orgán,
stadium II – onemocnění s lokální progresí mimo primární orgán postihující přilehlé tkáně,
stadium III – onemocnění s extenzivnějším, avšak lokálním šířením,
stadium IV – metastatické onemocnění.
Metastázy tvoří cca 10 % všech ovariálních nádorů, typický je tzv. Kruckenbergův tumor (metastázy nádorů z GIT, především žaludku).