Studijni_opory
7.7.2 Enterální výživa
7.7.2 Enterální výživa
Enterální výživa:
Perorální strava z různých důvodů mnohdy nezajistí dostatek živin nebo energie pro pacienta. V těchto případech může plně uspokojit potřeby pacienta enterální, parenterální nebo kombinovaná výživa. Enterální výživa je podávání farmaceuticky připravených výživných roztoků do trávicího traktu za účelem udržení dobrého stavu výživy a vnitřního prostředí nebo zlepšení již porušeného nutričního stavu. Podmínkou je zachovaná funkce gastrointestinálního traktu.
Vzhledem k tomu, že se jedná o přirozenou cestu podávání výživy, dáváme jí přednost před parenterální výživou, pokud je trávicí trakt schopen podané živiny vstřebávat. Je to přirozená cesta přívodu živin a umožňuje přívod živin buňkám střevní sliznice - enterocytům.
Je prevencí vzniku atrofie střevní sliznice a poškození bariérové funkce tenkého střeva a stimuluje střevní motilitu. Je vhodná pro domácí péči, má méně komplikací než parenterální výživa a je levnější než parenterální výživa.
Přípravky enterální výživy
Enterální přípravky dělíme z hlediska poměru zastoupení v denním příjmu:
- Nutričně kompletní – jediný zdroj výživy, pokud jsou podávány v dostatečném množství.
- Nutričně nekompletní – pokud slouží pouze jako doplněk výživy.
- Tekutá strava připravená kuchyňskou technologií, nesmí být podávána za pylorus.
- Perorální nutriční doplňky, tzv. sipping.
- Standardní formule.
- Polymerní formule.
- Jedná se o přípravky s celými proteiny, které obsahují intaktní bílkovinu. Tato skupina patří mezi nutričně definované vysokomolekulární formule.
- Oligomerní formule
- Obsahují bílkoviny ve formě peptidů s počtem 2-50 aminokyselin v řetězci. Tato skupina přípravků bývá označována jako peptidové formule či nízkomolekulární chemicky definované přípravky.
- Monomerní formule
- Jsou přípravky obsahující jako proteinový zdroj jednotlivé aminokyseliny. Jedná se o nízkomolekulární, tzv. elementární chemicky definované přípravky.
Přípravky s různým poměrem energie:
Můžeme dělit na:
- nízkoenergetické - poskytují méně energie než 0,9kcal/ml,
- normoenergetické (izokalorické) - kdy v jednom mililitru je 0,9-1,2kcal,
- vysokoenergetické - poskytují více energie než 1,2kcal/ml,
- vysokoproteinové přípravky - minimálně 20% energie přípravku pochází z proteinů,
- přípravky s vysokým obsahem tuků - u těchto přípravků více než 40% energie pochází z tuků,
- přípravky orgánově specifické - makro - i mikronutrienty obsažené v těchto přípravcích se přizpůsobují požadavkům, vyplývajícím z konkrétních chorob, stavu zažívacího systému či metabolických poruch,
- imunomodulační přípravky - jde o přípravky obsahující prostředky posilující nebo oslabující imunitní funkce.
Možnosti podávání enterální výživy:
- sipping – popíjení,
- NGS nazogastrická sonda,
- NJS nazojejunální sonda,
- NDS nazoduodenální sonda,
- lze aplikovat i ústy (oro-),
- PEG perkutánní endoskopická gastrostomie,
- PEJ perkutánní endoskopická jejunostomie.
Indikace enterální výživy:
- poruchy polykání,
- bezvědomí,
- nádorová onemocnění jícnu,
- vrozené vývojové vady jícnu,
- operace na GIT,
- mentální anorexie,
- CMP atd.
Cílem podání enterální výživy je:
- zachování integrity a funkce střevní sliznice,
- zvýšení splanchnické perfúze,
- dosažení plného krytí energetické potřeby pacienta enterální nutrií.
Kontraindikace:
- náhlé příhody břišní, např. krvácení do GIT a jiné,
- profúzní zvracení, těžké průjmy,
- paralytický ileus,
- těsné stenózy trávicího ústrojí,
- toxické megakolon,
- relativní: těžká pankreatitis, GIT píštěle, ischemie GIT.
Výhody enterální výživy:
- lepší utilizace nutrientů,
- zachování struktury a funkce střeva,
- podpora normální střevní flory,
- trvalá sekrece střevního IgA,
- omezení jaterní steatózy,
- nižší náklady.
Indikace k aplikaci NGS:
- nemocný není schopen přijímat dostatečné množství potravy a tekutin ústy,
- jako prevence nevolnosti, zvracení a distenze žaludku při některých onemocněních,
- zažívacího traktu,
- po chirurgických výkonech s kontinuálním odtokem žaludečních šťáv,
- při nutném odběru žaludečních šťáv k vyšetření,
- k výplachu žaludku při otravě nebo předávkování léky.
Nejčastější typy sond:
- Levinova – ohebná z plastu, gumy, s otvory na konci sondy,
- Salemova – dvojitý lumen – širší hadička drénuje obsah žaludku a užší umožňuje vstup vzduchu.
Pomůcky:
- sonda vhodné velikosti (tuhá z mrazničky),
- emitní miska,
- fyziologický roztok, čaj,
- indikační proužek k hodnocení pH,
- rukavice, zástěra na jedno použití,
- sklenice s vodou, brčkem,
- buničina,
- Janettova stříkačka – 50 ml,
- fonendoskop,
- náplast, nůžky,
- Xylocain spray, Mesocain gel.
Příprava nemocného:
- psychická příprava,
- vysvětlení důvodu zavedení,
- vysvětlení výkonu – nepříjemný, vyvolávající pocit na zvracení, edukace nemocného,
- vyzvání ke spolupráci,
- odstranění zubní náhrady.
Způsoby zavedení:
nosem:
- vysvětlení výkonu,
- poloha v polosedě,
- kontrola volnosti nosních průduchů,
- určení délky – od nosu k ušnímu lalůčku a ke konci sterna (přibližná délka sondy po zavedení),
- potření špičky sondy anestetickým gelem,
- pacienta vyzveme k polykání (možnost malého množství vody),
- pocit nauzey – přerušení zavádění, hluboké, klidné dýchání,
- kontrola – odsátí žaludečních šťáv stříkačkou,
- fixace sondy – k nosu a tváři,
- konec sondy – uzavřít nebo spojit se sběrným vakem.
ústy:
- vysvětlení důvodu výkonu a postupu,
- poloha v polosedě,
- stlačíme kořen jazyka – ústní lopatkou,
- nádech - polknutí - výdech (spolupráce pacienta),
- při polknutí posouváme sondu za kořen jazyka (opakovaně),
- kontrola žaludečních šťáv.
Možnosti kontroly správnosti zavedení:
- pozorování, zda nemocný kašle nebo se dusí,
- požádání nemocného, aby promluvil,
- auskultace insuflace vzduchu,
- 5-20 ml vzduchu se aplikuje do sondy, při poslechu fonendoskopem je slyšitelný bublavý zvuk v oblasti žaludku,
- aspirace obsahu žaludku,
- vyšetření pH aspirované tekutiny,
- ponoření konce sondy pod vodní hladinu, např. hrnek s vodou,
- rentgenové vyšetření.
Komplikace související se zavedením NGS:
- NG sonda se může při zavádění stáčet v hrdle – nutná kontrola ústy,
event. povytažení a opětné zavedení,
- zavedení sondy do dýchacích cest,
- při vědomí – pacient kašle, je nutné sondu odstranit,
- v bezvědomí – možno aspirovat žaludeční obsah, insuflujeme 20 ml vzduchu a kontrola poslechem,
- sonda se ucpe v ústí žaludečním obsahem,
- neproplachujeme vodou, ale insuflujeme vzduch a kontrolujeme poslechově,
- vytvoření dekubitu na nosní sliznici,
- vypadnutí, vytržení sondy pacientem.
Ošetřovatelská péče o pacienta se zavedenou sondou:
- sledování množství výdeje ze sondy - při odčerpávání žaludečního obsahu (do sběrného vaku) a záznam do dokumentace,
- sonda sloužící k výživě musí být řádně uzavřená – kontrola,
- řádná fixace sondy – prevence vypadnutí,
- kontrola průchodnosti sondy,
- při výživě je nutné použít pouze přípravky k tomu určené,
- záznam všech aplikací do sondy, dodržování časových intervalů.
Zavedení jejunální sondy:
- metoda zaplavení či endoskopicky,
- lze využít i zavaděče,
- obdobné jako zavedení NGS,
- sonda tenčí,
- zavedení až ke špičce nosu,
- zaplavení po 2 hod. studeným FR.
PEG, PEJ:
- aplikace chirurgicky či endoskopicky, punkčně,
- fixace vnitřním balonkem či kotoučem popř. stehem,
- první dny péče o ránu – sterilní krytí,
- sledování okolí, sekrece,
- aplikace specifické stravy pro enterální výživu, aplikace léků, tekutin.
Enterální výživu aplikujeme:
- průmyslově vyráběné přípravky např. Nutrison Standard, Nutrison Energy, Peptisorb, Isosource aj.,
- bolusově,
- intermitentně,
- kontinuálně (s noční pauzou) pomocí enterální (peristaltické) pumpy.
Sipping – perorální nutriční doplňky:
- popíjení ochuceného nutričního přípravku,
- pití nutričního roztoku (sipping) je nejjednodušší formou enterální výživy,
- vyhrazeno pro nemocné, kteří nemohou z různých příčin přijímat dostatečné množství normální stravy,
- nutriční přípravky určené k popíjení jsou ochucené (čokoláda, vanilka, meruňka, jahoda, lískový ořech, káva, polévka),
- plná enterální výživa X nutriční doplněk k běžné stravě.
Výhody sippingu:
- snadné vstřebávání živit i při malých nárocích na trávicí proces,
- detailně definované složení,
- vyvážený poměr nutrietů (tuky, cukry, bílkoviny, vitamíny, stopové prvky, minerály, tekutina),
- přijatelné použití i u chorob dutiny ústní a poruchách polykání,
- velký výběr různých variant chuti i konzistence.
Základní řada:
- např. Nutridrink, Fresubin Original - Izokalorická, obvyklý objem 200-250ml.
Objemově upravená řada:
- např. Nutridrink Compact.
Izokalorická, objem 125ml. Pro pacienty, kteří nevypijí větší množství tekutiny nebo mají omezený příjem tekutin (hemodialyzovaní).
Hyperkalorické přípravky:
- např. Fresubin Energy.
Vyšší podíl energie, 1,3-2kcal/ml. Indikováno při zvýšené potřebě energie.
Proteinově obohacené přípravky:
- např. Nutridrink Protein, Fresubin Protein Energy.
Vyšší podíl bílkovin, u některých výrobků i vitamínů, minerálů a stopových prvků, indikací jsou např. pooperační stavy
Hojení ran
- např. Cubitan.
Vyšší podíl energie, bílkovin, zinku, vitamínů A, E, C. Určeno pro pacienty s chronickými kožními defekty, zejména dekubity, bércové vředy apod.
- např. Dia Diasip, Diben Drink.
Určeno pro diabetiky a pacienty s hyperglykémií. Obsahuje umělá sladidla a fruktózu, vyšší podíl vlákniny.
Přípravky s vysokým obsahem tuku
- např. Calogen.
Mají nejvyšší denzitu až 4,5kcal/ml. Nekompletní přípravky. Indikací je nízký příjem energie nebo vysoké energetické nároky.
- např. MultiFibre, Nutridrink MultiFibre, Fresubin Fibre.
Vyšší obsah vlákniny. Indikováno u pacientů trpících zácpou nebo průjmem pro optimalizaci funkce střev.
Dětské perorální nutriční doplňky
- např. Infatrini, NutriniDrink.
Určeno pro neprospívající pacienty dětského věku v období nemoci, infekce, v pooperačním období apod. Specifikace dle věku dítěte. Možné k použití od narození.
Perioperační období
- např. Preop.
Určeno k přípravě zažívacího traktu k elektivním chirurgickým výkonům středního i velkého rozsahu. Bez vlákniny. Možno užívat až 2 hodiny před výkonem.
Modulární dietetika
- přídavky v podobě prášku.
Další přípravky
Usnadňující polykání - prevence gastroezofageálního refluxu a aspirace.