Studijni_opory

17.1.6 Pooperační péče

17.1.6 Pooperační péče

Začíná přijetím na JIP nebo pooperační pokoj, končí kompletním zotavením z operace.

Cílem pooperační péče je snížit reakci K/P na operační zátěž.

Příprava lůžka a pomůcek na oddělení před transportem pacienta z operačního sálu:

- lůžko – čistě povlečené, vyhřáté (u některých výkonů) podložka, hrazdička, signalizační zařízení (funkční zvonek)

- stolek – emitní miska, buničina, empír (otevřená košile), tonometr, fonendoskop, sklenička s brčkem, voda

- infuzní stojan, močová láhev nebo podložní mísa, sběrné sáčky na moč a drény, háčky, 02 brýle, 02 průtokoměr, monitor

Fáze pooperační péče

1. Bezprostřední pooperační péče – přibližně do 24 hod. – záznam do pooperačního protokolu

- Komplementace informací ze sálu (registrace času návratu ze sálu, sesterská operační dokumentace, anesteziologická dokumentace sester, anesteziologický záznam, operační protokol, dekurs)

- Kontrola stavu vědomí – probouzení z narkózy – ospalost, dezorientace, reakce na stimuly, stav zornic

- Kontrola cévního prokrvení - barva a teplota kůže, prokrvení akrálních částí

- Zajištění polohy (po spinální anestezii – vodorovná poloha 12 h - 24 h)

- Kontrola rány – (ne)prosáknutí obvazu, bolest, edém

- Kontrola funkčnosti drénů, redonů, katétrů, stomií (nefrostomie, urostomie, kolostomie, ileostomie)

- Zajištění tepla (obléknutí košile, anděla – empír, dvě deky, výhřevná deka)

- Kontrola bandáže DK

- Monitorace FF v pravidelných intervalech (1. h á 15 min, 2. h á 30 min, dále po hodině) – podle rozpisu v ordinacích nebo podle standardu

- Aplikace naordinovaných infuzí, transfuzí, analgetik, antibiotik, proteinů, heparinizace (fraxiparín, clexane)

- Měření a zápis příjmu + výdeje tekutin

- Zajistit perorální hydrataci, pokud P/K nezvrací – čaj po lžičkách po 3 h- 6h

- Kontrola mikce (do 6 – 12 h); pokud nemocný nemočí –zavést katetr

- Zajištění péče o invazívní vstupy (venózní kanyla, CžK)

2. Dlouhodobá pooperační péče – od 1. pooperačního dne do propuštění; všeobecná / speciální

- zajištění hygienické péče, péče o dutinu ústní, mobilizace, kondiční cvičení na lůžku (vč. dechových cvičení)

- bandáž DK, prevence dekubitů

- opakované měření FF – podle stavu pacienta a ordinace lékaře (1x – 2x / den)

- kontrola vědomí, rány, močení, odvodu drénů

- měření bilance tekutin

- kontrola odchodu plynů a stolice – do 3. pooperačního dne

- zajištění diety, perorální výživy – nic p. o., čaj po lžičkách, čaj + piškoty = tekutá, kašovitá, pooperační, racionální

- sterilní převazy dle stavu rány

- řešení bolesti a nespavosti – po vymizení účinku anestetik bezprostředně opiáty (Dolsin méně tlumí dýchání), později analgetika (Novalgin)

Typy pooperačního režimu

Dospávací pokoje

Dospávací pokoj je místo, které je často součástí operačního traktu, kde může být pacient bezprostředně po operaci a má tam zajištěnou odpovídající anesteziologickou péči. Zde anesteziologická sestra monitoruje vitální funkce, pacienta (TK, dýchání, puls, SP02), dále sleduje stav jeho vědomí a postupné odeznívání anestezie. Důležité je též sledování odvodu drenáží a místo operačního pole. Indikace pro uložení pacienta na dospávací pokoj je například déle trvající narkóza, která ihned po ukončení operace neodeznívá a stále přetrvává. Další možnou indikací je, očekávání možných komplikací po operaci. Pobyt pacienta na dospávacím pokoji bývá řádově hodiny. Jde vždy pouze o překlenutí období těsně po výkonu. Pokud je vše bez komplikací, předává se pacient na příslušné oddělení.

JIP

Jednotky intenzivní péče jsou určené pro pacienty, kteří potřebují neustálý dohled zdravotnického personálu a jejichž zdravotní stav je natolik závažný, že jim nedovoluje pobyt na standardních odděleních. Je zde výhradně skupinová péče – každá sestra má na starosti omezený počet pacientů (většinou maximálně cca 1 – 3 pacienty) Vždy jde ale o pacienty, kteří jsou stabilizovaní po stránce oběhové a dechové. Pokud by byl pacient po stránce oběhové či dechové nestabilizován, na jednotku intenzivní péče nepatří a je hospitalizován na ARO. Stejně tak, jako když by byl v jakémkoliv jiném bezprostředně život ohrožujícím stavu. Na ARO je pacient pod 24hod. kontrolou zdravotnického personálu, může být napojený na ventilátor či jiné diagnostické a terapeutické přístroje. Na ARO se stará jedna sestra o jednoho (max. o 2 pacienty) a je u nich nepřetržitě.

Intermediální pokoje

Jedná se o uspořádání pokojů či oddělení tak, že sestra má neustálý přehled o všech pacientech – vidí na ně a dle potřeby může ihned v případě jakéhokoliv problému zasáhnout. Intermediální pokoje jsou co se výběru pacientů a péče o ně týče jednotky řazené mezi standardní oddělení a jednotky intenzivní péče. Jsou na nich hospitalizováni pacienti, kteří potřebují intenzivnější péči, než kterou je možné poskytovat na standardních odděleních, ale zároveň tato péče nemusí být tak vysoce specializovaná jako na JIP.

Standardní oddělení

Jsou na nich pacienti s danými problémy (chirurgické, interní, gynekologické, ortopedické, dětské). Oproti JIP a ARO je na nich méně personálu. V případě skupinové péče se zde sestra stará cca o 5 – 8 pacientů najednou (někdy i více). Zde hospitalizovaní pacienti nebývají bezprostředně ohroženi na životě, bývají většinou soběstační či alespoň částečně soběstační (výjimky tvoří většinou geriatrická oddělení a oddělení pro dlouhodobě nemocné). Od JIP a ARO se liší i většinou přístrojového vybavení, které zde není v takovém rozsahu – nebo vůbec.

Faktory ovlivňující vznik komplikací

- OPERAČNÍ VÝKON – délka operace, technické chyby při operaci, dodržování zásad fysiologického operování

- ZPŮSOB ANESTEZIE - přetrvávající myorelaxace po operaci, porucha dýchání při otoku hrtanu jako následek intubace

- STAV PACIENTA PŘED OPERACÍ – přidružené choroby, akutní operace

- STÁŘÍ PACIENTA – ve vyšším věku jsou častěji komplikace

Pooperační komplikace

Dělení:

Všeobecní, speciální

Místní, celkové

Bezprostřední, časné, pozdní

1) Bezprostřední do 24h po operaci

- Útlum dechu

- Hypovolemie

- Atelaktáza

- Krvácení

- Nevolnost a zvracení (hlavně ženy, děti a straší, bolest ale také strach)

- Svalový třes a podchlazení (u dětí a starších lidí, u hubených klientů)

2) Časné pooperační komplikace 2. - 3. pooperační den

- Poruchy dýchání (neprůchodnost dýchacích cest, hypoxie, hypoventilace)

- Poruchy oběhu (hypotenze, hypertenze, poruchy srdečního rytmu)

3) Pozdní pooperační komplikace – následující období

- Plicní embolie

- Infekce rány

- Dehiscence rány

- Paralytický ileus

- Sekundární krvácení

- Hluboká žilní trombóza

- Pozdní krvácení

Pooperační komplikace podle systému

a) dýchací systém

- embolizace plic

- atelaktázy (nevzdušnost)

- bronchopneumonie, pneumonie

- aspirace

- plicní embolie

- ARDS

- pneumotorax

b) Kardiovaskulární systém

- hypovolemie

- tromboflebitida

- tromboembolické komplikace

- infarkt myokardu

- srdeční zástava

- arytmie

- plicní edém

c) močový systém

- retence moče

- infekce

- selhání ledvin

d) zažívací sytém

- nauzea, zvracení

- škytavka (= singultus)

- meteorismus

- zácpa

- ileus

e) operační rána

- zavlečení infekce

- dehiscence (otevření – rozpad stehů)

- kýla v ráně

- hematom v ráně

- nekróza

Pooperační rány - faktory hojení

Každá rána prochází třemi stadii hojení.

1. Fáze – čisticí (zánětlivá či exsudativní) 2-5 dní, vyznačuje rozvojem zánětu, kterým organismus reaguje na přítomnost nežádoucích složek v ráně. Bakterie a odumřelá tkáň je fagocytována. Ránu doprovází otok, zarudnutí, její okolí je bolestivé a postižené místo má zvýšenou teplotu.

2. Fáze – granulační, 2 dny až 3 týdny, v ráně se začínají tvořit nové krevní cévy. Při tomto procesu neoangiogeneze ránu postupně vyplňuje granulační tkáň, v níž vznikne síť kolagenních vláken. Ta následně slouží jako podklad pro obnovení pokožky v místě rány. Dochází k epitelizaci a kontrakci rány.

3. Fáze přestavby, 3 týdny až 2 roky, dochází k přestavbě a re modelaci kolagenových vláken podél linií napětí. Tkáň z jizvy je pouze z 80 % silná jak původní tkáň.

Možnosti zhojení rány:

1. Per primam intentionem (minimální jizvení, okraje jizvy jsou blízko sebe, neinfikováná)

2. Per secundam intentionem (infekce, jizva je nestabilní, široká - dehiscence)

3. Per tertiam intentionem (odložená sutura)

Faktory ovlivňující hojení ran:

Vnitřní faktory – cévní zásobení, stav výživy, obezita, léky (imunosupresiva), stav imunity, kouření, stres, dehydratace, DM, TBC.

Zevní faktory – předoperační stav, předoperační příprava

Komplikace hojení ran:

- Serom

- Hematom

- Absces

- Nekrotizující fascilitis

- Dehiscence

Převaz operační rány

Pomůcky k převazu

- Převazový stolek event. sterilní převazová souprava

- Sterilní chirurgické instrumentárium (pinzeta, nůžky, peán, podávky, jehelec, jehly, šicí materiál a jiné)

- Dezinfekční roztoky a prostředky např. Cutasept F, peroxid vodíku, Braunol, Betadine, Prontosan, Octenisept, apod.

- Terapeutické obvazové materiály inadinne, tendervet)

- Sekundární obvazový materiál ((obinadlo, sterilní čtverce, tampóny, longety) náplasti

- Sterilní roušky, sterilní, nesterilní rukavice.

- Sterilní zkumavky a štětičky k odběru na mikrobiologické vyšetření.

- Emitní misky, odpadová nádoba pro infekční materiál

Intervence sestry při převazu

Aktivity sestry před výkonem

- Připravit převazový stolek.

- Připravit fotoaparát k případné monitoraci rány

- Informovat pacienta o provedení převazu

- Aplikace, dle ordinace lékaře analgetika 20 min. před převazem

- Připravit pacienta, uložit jej do pohodlné polohy, při které se dá odkrýt rána

- Zajistit intimitu nemocného

- Provést hygienu rukou, nasadit si rukavice, případně roušku či empír pokud je to třeba

- Obnažit obvazovanou část, odstranit obvaz. Vložit sejmutý obvaz ihned do emitní misky či jiné odpadové nádoby. Při odstraňování primárního obvazu z rány použít sterilní nástroje, nůžky, pinzetu, sterilní rukavice

- Na lůžko k pacientovi položit emitní misku

- Provést dezinfekci rány

- Provést posouzení rány (sledujeme vzhled, velikost rány, začervenání, otok, okolí rány, event. barvu, druh a zápach exsudátu)

- Pokud je třeba asistovat lékaři při vytažení stehů, zkrácení nebo vytažení drénů nebo podkládání drénů. Podávat lékaři nástroje: pinzetu, nůžky, sterilní tampony, sterilní obvazový materiál

- Opět provést dezinfekci rány, poté ránu sterilně překrýt a provést fixaci

- Po výkonu provést hygienickou dezinfekci rukou a úklid pomůcek

- Zaznamenat převaz do sesterské dokumentace

Imobilizační obvaz

- Je obvaz znehybňující – fixující

Účel imobilizačního obvazu

- Fixuje poraněnou část těla

- Urychluje hojení

Použití

U specifických poranění, nejčastěji končetin, u kterých je ke správnému zhojení nutný klid.

Nejčastěji se používá u zlomenin kostí, natažených nebo natržených šlach a kloubních vazů, svalů, poranění kloubů.

Postup sádrového obvazu

- svinuté obinadlo se ponoří do vody teplé cca 20°C

- dokud nepřestanou vycházet vzduchové bublinky

- po vyjmutí vymačkat přebytečnou vodu (tlakem v podélné ose)

- zatím přiložíme podkladový materiál na ošetřovanou část těla

- na začátku a konci sádry ponechat cca 3cm podkladu, přehnutí přes volné konce sádry (větší komfort klienta)

- sádrový obvaz se přikládá obdobně jako mulový (kruhové, hoblinové nebo osmičkové otočky)

- namočené obvazy musí být přiloženy co nejrychleji

- dokud je, obvaz měkký domodelujeme prsty a dlaní

Tabulka 1 Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA I (Imobilizační obvaz)

4. Aktivita – odpočinek, 5. Vnímání – pozorování, 9. Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu, 9. Zvládaní tolerance a zátěže, 11. Bezpečnost ochrana, 12. Komfort

Deficitní vědomosti	00126
Akutní bolest	00132
Riziko vzniku infekce	00004
Zhoršený komfort	00214
Deficit sebepéče při koupání	00108
Deficit sebepéče při stravování	00102
Neefektivní tkáňová perfuze	00204