Radiologie_a_nuklearni_medicina
7.1.4 Nejčastější patologické nálezy v uroradiologii
7.1.4 Nejčastější patologické nálezy v uroradiologii
Vrozené anomálie a variace
Ageneze ledviny. Často náhodný nález při vyšetření, často je za agenezi považována nepoznaná ektopie.
Ektopie (dystopie) ledviny. Vzniká zadržením při normálním vzestupu ledviny z oblasti pánve, ledvinu lze nalézt níže než obvykle.
Podkovovitá ledvina. Jedná se o spojení dolních polů ledvin parenchymovým nebo fibrózním můstkem uloženým před páteří.
Pelvis duplex, ureter duplex, ureter fissus. Za klinicky nejvýznamnější lze považovat rozdvojení močovodu (ureter fissus), kdy ureter vycházející z horního kalichu ústí do močového měchýře, ale někdy i mimo močový měchýř (uretra, vagina), což může způsobit závažné klinické potíže.
Renkulizace (fetální lobulace). Lze fyziologicky pozorovat u novorozenců a dětí do 4 let jako výrazné zářezy na zevní kontuře ledvin napodobující jizvy.
Obstruktivní uropatie
Akutní obstrukce – způsobuje výrazné klinické obtíže, kolikovitá bolest.
Příčina: konkrement, koagulum, akutní pelviureterální obstrukce.
Vyšetřovací metody: Za iniciální vyšetření lze považovat nativní snímek (obr. 7.10), který však nemusí konkrement zobrazit (některé konkrementy jsou nekontrastní). Následuje USG vyšetření, které jednoznačně prokáže přítomnost městnání nad překážkou, i když nemusí odhalit příčinu městnání. Dále je indikována IVU. Pokud je městnání velké, bývá kontrastní náplň chabá, v těchto případech se přistupuje k ascendentní pyelografii.
V případě renální koliky je trendem ještě před IVU zařadit nativní CT, které zobrazí městnání vývodného systému, odhalí příp. konkrement (obr. 7.11) či upozorní na jinou patologii, následně lze doplnit CT s intravenózní aplikací kontrastní látky.
Chronická obstrukce – přechodná či stálá bolest v oblasti ledvin, postupné selhání ledvin.
Příčina: zvětšení prostaty, maligní onemocnění v pánvi, striktury močového systému infekčního, traumatického původu, nádory ledvinné pánvičky, močovodů, močového měchýře.
Vyšetřovací metody: dle posloupnosti – nativní snímek, USG, CT nativně a poté s intravenózní aplikací kontrastní látky. IVU ztratila své výsadní postavení (relativně často jsme se setkávali s nálezem tzv. „afunkční ledviny“).
Obr. 7.10 Nativní nefrogram – konkrement v pravém ureteru
Obr. 7.11 Nativní CT – konkrement zaklíněný v ústí pravého ureteru do močového měchýře
Vezikoureterální reflux
Reflux může dosahovat až do kalichopelvického systému a způsobit výraznou dilataci a otupení kalichů (obr. 7.12). Příčiny reflexu jsou vrozené (anomálie ureterovezikálního přechodu) a získané (cystitida, paraureterální divertikl).
Zobrazovací metody: mikční cystouretrografie, scintigrafická cystografie, USG s použitím kontrastní látky.
Obr. 7.12 Mikční cystouretrografie – vezikoureterální reflux IV. stupně: rozšířené uretery (tenké šipky) a kalichopelvické systémy ledvin (silnější šipky), více vlevo MM – močový měchýř
Záněty
Akutní pyelonefritida. Většinou ascendentní infekce, jen zřídka hematogenní etiologie (15 %). Zvýšené riziko pozorujeme při urolitiáze, cukrovce, neuropatickém močovém měchýři. Projevuje se horečkami, bolestí v zádech, leukocytózou, bývá hematurie a nález zánětlivých elementů v moči, léčba antibiotiky.
Zobrazovací metody: nativní snímek, USG (často definitivní diagnóza) (obr. 7.13), CT. Při IVU bývá obraz takřka normální.
Obr. 7.13 USG – pyelonefritida: rozšíření parenchymu ledviny (P), lehce rozšíření kalichopelvického systému ledviny (šipky)
Renální a perirenální či pararenální abscesy. Bývají komplikací akutní pyelonefritidy nebo pooperačních stavů.
Zobrazovací metody: USG, CT, MR.
Tuberkulóza. Nejčastěji hematogenní etiologie (75 %), jednostranné postižení.
Zobrazovací metody: nativní snímek (přítomnost kalcifikací), IVU CT (dilatace kalichů a zúžení v infundibulu, eroze kalichů, nepravidelný povrch papil, kaverny).
Chronická pyelonefritida. Vzniká retrográdním zavlečením infekce při vezikoureterálním refluxu, iatrogenně (instrumentálním zavlečením), hematogenní cestou.
Xantogranulomatózní pyelonefritida, chronická granulomatózní supurativní infekce. Způsobuje bolesti, horečky, často sepse, hematurie, až v 80 % je přítomen kámen, který působí obstrukci.
Vyšetřovací metody: nativní snímek, USG, CT.
Nádory
Benigní nádory
Cysty ledvin. Prostá cysta se vyskytuje až u 25 % vyšetřovaných starších 50 let, počet i velikost s věkem narůstá, většinou nebývá klinická symptomatika.
Komplexní komplikovaná cysta – prokrvácená, infikovaná. Často doprovázená klinickými potížemi: koliky, hematurie, horečka, bakteriurie.
Maligní transformace cysty – cystický adenokarcinom.
Polycystické ledviny – vrozená forma, adultní forma.
Jiné benigní nádory ledvin jsou relativně vzácné – angiomyolipom, onkocytom.
Maligní nádory
Adenokarcinom (Grawitzův tumor) je nejčastější maligní tumor ledvin u dospělých (80–90 %). Dominantními zobrazovacími metodami, většinou s jednoznačnou diagnostikou jsou UZ a CT, přičemž více než 50 % nálezů bývá zcela náhodných (obr. 7.14).
Obr. 7.14 CT s kontrastem – tumor levé ledviny (Grawitzův tumor): ložisko nehomogenního sycení deformující konturu levé ledviny
Při klinických potížích pozorujeme bolesti v zádech a hematurii. Léčbou je otevřená, radikální nefrektomie, trendem je použití méně invazivních metod – parciální nefrektomie, RFA. Metastázy nádoru jsou časté, především do uzlin, plic, jater, mozku, kostí. Není neobvyklé, že první klinické projevy nádoru jsou z metastáz.
Karcinom z cylindrického epitelu (uroteliální karcinom) tvoří 85 % nádorů pánvičky ledvin, často současně nebo později nádor v ureteru či v močovém měchýři.
Bývají diagnostikovány až při obstrukci (obr. 7.15).
Wilmsův tumor (nefroblastom) je druhý nejčastější primární nádor u dětí (za neuroblastomem). Většinou je doprovázen klinickou symptomatologií, metastazuje do plic, do jater, do kostí.
Metastázy do oblasti ledvin tvoří: bronchogenní karcinom, karcinom prsu, druhostranná ledvina, non-hodgkinský lymfom, tlusté střevo.
Obr. 7.15 Ascendentní pyelografie – tumor v horním kalichu a pánvičce pravé ledviny (uroteliální tumor). Tumor působí defekt v kontrastní náplni horního kalichu a pánvičky (šipka).
Nádory močového měchýře jsou nejčastější nádory vylučovacího systému, s klinickými projevy bezbolestné hematurie (častý u kuřáků).
Metody zobrazení: USG, cystoskopie s biopsií, cystografie (obr. 7.16), CT.
Hypertenze a choroby ledvin
Příčinou tzv. renovaskulární hypertenze je renální arteriální stenóza (RAS), která je ve většině případů způsobena arteriosklerózou (70–90 %), u mladších nemocných může být příčinou fibromuskulární dysplazie. Renovaskulární hypertenze je nejčastějším důvodem sekundární hypertenze a/nebo selhání ledvin. Hypertenzi mohou způsobit i jiné nemoci ledvin (renální hypertenze) – chronická nefritida, polycystické ledviny, obstruktivní nefropatie, refluxní nefropatie.
Obr. 7.16 Cystogram – tumor močového měchýře. Tumor působí defekt v kontrastní náplni močového měchýře.
Onemocnění prostaty
Benigní hypertrofie prostaty. Nejčastější benigní nádor u mužů ve vyšším věku.
Klinicky se manifestuje častým močením, dysuriemi, močovou retencí, infekcí močových cest.
Diagnostika: palpační vyšetření per rektum, stanovení sérové koncentrace specifického prostatického antigenu (PSA). Ze zobrazovacích metod obvykle indikujeme USG vyšetření ledvin, prostaty, měchýře včetně postmikčního rezidua a transrektání USG prostaty a močového měchýře rektální sondou. Vyšetření můžeme dle nálezů doplnit o urodynamické a endoskopické vyšetření. Rozlišení mezi benigním a maligním onemocněním bohužel často není možné bez biopsie.
Adenokarcinom prostaty. Druhá nejčastější malignita u mužů (za bronchogenním karcinomem). Vodítkem pro diagnózu je zvýšení PSA v laboratorních testech. Sedmdesát procent karcinomů je lokalizováno v periferní zóně prostaty.
Diagnostický algoritmus vyšetřovacích modalit je obdobný jako u benigní hypertrofie prostaty. Obvykle začínáme zobrazením USG, nejvíce informací přinese transrektání USG. Transrektální sondy bývají vybaveny bioptickým nástavcem. Biopsie prostaty per rektum ať již „naslepo“, či pod USG kontrolou je zásadní, diagnóza musí být vždy potvrzena histologickým vyšetřením. Trvá – li podezření při negativní histologii, opakujeme po 3–6 měsících vyšetření per rektum, které doplníme biopsií. Rovněž sledujeme laboratorní hodnoty PSA.
Při histologickém průkazu karcinomu doplníme staging, tzn. stanovení TNM (tumor, lymfatické uzliny, metastázy), které je zásadní pro další klinické vedení nemocného, resp. léčbu. Metodou volby pro staging kacinomu prostaty je MR (nikoliv pro screening!!). MR (obr. 7.17) je metodou nejvíce senzitivní pro lokální staging (přesnost přesahuje transrektální UZ a CT), zobrazí i lymfatické uzliny.
Prognóza závisí na rozsahu onemocnění v době stanovení diagnózy a jeho maligním potenciálu. Svým průběhem při časné diagnóze je karcinom prostaty nyní řazen k chronickým onemocněním. Jiná je situace u vyšších stadií choroby. Přibližně 80 % nemocných s pokročilým a generalizovaným onemocněním odpovídá dobře na hormonální léčbu.
Obr. 7.17 MR – tumor prostaty: typicky hyposignální ložisko v periferní zóně prostaty, která je normálně zvýšeného signálu v T2 váženém obrazu