Osetrovatelska_pece_v_neurologii
5.1 Epilepsie
5.1 Epilepsie
Onemocnění epilepsií je poměrně časté, v naší populaci se vyskytuje v 0.5-1 %. Nutné je odlišit epileptický záchvat od epilepsie jako onemocnění. Ojedinělý záchvat ještě není epilepsií, může se vyskytnout při vyčerpání, přehřátí organismu, hrubém porušení životosprávy (alkohol, drogy), při hypoglykémii, teplotě či hormonálních změnách. Existují objektivní příčiny, které k záchvatu vedou. Epilepsie jako choroba představuje přítomnost opakovaných záchvatů bez zjevné vyvolávající příčiny.
Součástí záchvatu je porucha vědomí, která nemusí být úplná, objevují se křeče, které mohou být tonické (spínavé) nebo klonické (v podobě záškubů). Při záchvatu může dojít jen k zástavě prováděných pohybů či změně záměně pohybu za určitý automatismus. V období mezi záchvaty se nemocný cítí dobře, jeho neurologický nález je normální.
Záchvat vzniká v epileptickém ložisku (poškozené neurony v mozkové kůře), odkud se šíří do okolí. Důležitá je přitom záchvatová pohotovost, která představuje celé spektrum možných vyvolávajících momentů (vynechání léků, alkohol, metabolické či hormonální změny…). Dělení záchvatů je různé, omezíme se na popis těch nejčastějších.
Generalizované záchvaty – aktivita se rozšíří po celé mozkové kůře obvykle z ložiska v mozkovém kmeni.
1. Velký epileptický záchvat (grand mal, GM) je kombinací tonických a následných klonických křečí s celkovým trváním do 5 minut. Záchvatu může předcházet aura (předzvěst), která se objevuje pravidelně a nemocného upozorňuje na blížící se záchvat. To mu umožňuje alespoň částečně se připravit, aby se při záchvatu nezranil. Po auře trvající obvykle jen pár vteřin dojde k náhlé ztrátě vědomí provázené pádem (s nebezpečím úrazu). Následují tonické křeče, svalstvo je napjaté, hlava zakloněna, nemocný je profialovělý (cyanotický) při tonické křeči dýchacích svalů (nedýchá), zornice jsou široké a nereagují na osvit. Zhruba po minutě následuje fáze klonických křečí, které se projevují záškuby svalů, dýchání se obnovuje, cyanóza mizí, asi do 4 minut mizí i křeče, vrací se vědomí, nemocný je desorientovaný, často upadá do spánku. EEG v záchvatu lze zachytit jen při monitorování a vyznačuje se typickou vysokovoltážní aktivitou charakteru výbojů. Epileptická aktivita v EEG mezi záchvaty odpovídá záchvatům probíhajícím subklinicky (aniž by se navenek projevily). Další záchvat může následovat, aniž by se pacient stačil probrat k vědomí. Takto extrémně nakupené záchvaty označujeme jako status epilepticus. Pro hrozící nebezpečí smrti je nutné pacienty hospitalizovat na ARO a uvést do umělého spánku (narkózy).
2. Absence (malý epileptický záchvat, petit mal, PM). Je typická u dětí ale může přetrvávat až do dospělosti. Dítě upustí hračku, na pár vteřin se dívá do prázdna, nevnímá, nemluví, pak pokračuje v hraní. Takových záchvatů může mít až stovky za den. Typický je EEG obraz, který určuje diagnózu (hrot-pomalá vlna 3/s). U školních dětí působí jako roztěkanost či nepozornost, za kterou děti nemohou. V dospívání mohou přejít v GM.
3. Záchvaty u malých dětí. Mají celou řadu forem, hovoříme o vývojové epilepsii. Patří sem bleskové (salaamové) křeče (připomínají arabský pozdrav), záchvaty myoklonické, atonické lokalizované či generalizované. S věkem přechází jeden typ záchvatů v druhý.
Ložiskové parciální záchvaty – vyznačují se ložiskem na EEG odkud se záchvatová aktivita šíří po mozkové kůře. Tyto záchvaty jsou typické pro Jacksonovu motorickou epilepsii s ložiskem v kůře frontálního laloku. Křeče jsou zprvu lokalizované, později se rozšiřují na celou hemisféru. V dalším průběhu se za současné generalizace se ztrátou vědomí rozšíří i na druhou hemisféru. Obdobný je průběh sensitivní
Jacksonovy epilepsie vycházející z parietálního laloku se sensitivními projevy stěhujících se parestesií.
Temporální (psychomotorická) epilepsie je projevem ložiska ve spánkovém laloku. Typická je aura charakteru čichovým či chuťových pseudohalucinací (pálící se guma, hořká pachuť v ústech), snových stavů, iluze viděného či slyšeného atd. Vědomí je změněné, objevuje se mrákotný stav, při kterém nemocný vykonává automatické stereotypní pohyby (pomlaskává, gestikuluje, chodí, třeba i někam daleko odjede…). Může být agresivní. Po skončení záchvatu má na celý jeho průběh amnézii. Moderními vyšetřovacími metodami lze ložisko přesně lokalizovat a posléze operovat. Záchvaty lze takto chirurgicky redukovat až zcela eliminovat.
Z hlediska ošetřovatelského je úloha sestry klíčová, hlavně při velkém záchvatu. U nemocného se záchvatem je většinou první, ještě před lékařem. Jejím prvním úkolem je zajistit nemocného tak, aby si neporanil hlavu. Podloží mu ji na pokoji dekou či polštářem, venku složeným kabátem či aktovkou. Z bezprostředního okolí nemocného třeba odstranit vše, o co by se mohl při záchvatu poranit. Zabránit pokousání jazyka lze vložením např. cípu deky či polštáře mezi čelisti. Zásadou je, že sestra neopouští pacienta při záchvatu, všímá si jeho průběhu, sleduje zornice, které by měly být rozšířené (mydriatické) a bez fotoreakce. Při normálních zornicích se zachovanou fotoreakcí je podezření na hysterický záchvat, který se někdy s epileptickými míchá.
Záchvat u nemocného s léčenou epilepsií se obvykle neřeší podáním protikřečových léků i.m. či i.v., význam této léčby je u pacientů, kteří záchvat dříve neprodělali a my nevíme, zda skutečně trpí epilepsií.
Jiný přístup vyžadují pacienti s opakovanými záchvaty a se status epilepticus. Zde jsou třeba opakovaně i.v. antiepileptika (Apaurin), pokud záchvaty nepominou je nutná hospitalizace na JIP, event. ARO, kde je pacient ventilován a intenzivně antiedematózně léčen.
Principem léčby epilepsie je v období mezi záchvaty podávání antiepileptik, které tlumí záchvatovou pohotovost tak, že záchvaty zcela vymizí nebo se jejich počet sníží na únosnou míru. Optimální je navodit tento stav jediným lékem, někdy však musíme sáhnout ke kombinaci více léčiv. Antiepileptik je velké množství a nová se stále vyvíjejí. Z hlediska ošetřovatelství je třeba vědět, že se nesmí v žádném případě vysadit a to ani tehdy, je-li nemocný léčen pro jiná onemocnění.
Pokud jde o dědičnost, u generalizovaných epilepsií se nedědí choroba jako taková ale dědí se pouze pohotovost k epilepsii, což je vlastně záchvatová pohotovost. Riziko epilepsie je větší, je-li jeden z rodičů epileptik a výrazně vyšší, jsou-li epileptici oba. Tato tvrzení však neplatí pro parciální epilepsii.
Životospráva u epilepsie je velmi důležitá. Důležitý je zdravý spánkový režim s pravidelným nočním spánkem, bez spánku přes den. Je třeba se zcela vyhnout alkoholu, již jeho malá dávka může spustit záchvat. Opatrnost je nutná při sportu, kde je větší riziko úrazu, rovněž delší pobyt na přímém slunci je nevhodný.
Pracovní zařazení u epilepsie závisí na její kompenzaci. Nevhodné je zaměstnání, kde by případný záchvat znamenal újmu nemocnému či jeho okolí. Neměl by pracovat ve výškách, se stroji, neměl by nosit zbraň. Řízení motorového vozidla je při plné kompenzaci epilepsie možné, přičemž odpovědnost za své jednání nese nemocný s vědomím lékaře.
Historicky přežívá strach z diagnózy epilepsie a s tím spojené společenské opovržení. Epilepsie je choroba a jako taková si vyžaduje pozornost stejnou, jako mají jiná onemocnění.