Kazuistiky

4.10.1 Akutní bolest (00132)

4.10.1 Akutní bolest (00132)
 
 
Akutní bolest (00132)
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potencionálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců.
 
Určující znaky:
- bolest
- kódový/číselný záznam (použití stupnice bolesti)
- nesoustředěné chování (opakovací aktivity, vyhledávání dalších osob)
- expresivní chování (pláč, vzdechy)
- výraz obličeje (ztráta lesku v očích, utrápený výraz)
- pozorované známky bolesti (kontrakce děložní)
Související faktory:
- původci zranění (biologičtí – děložní kontrakce)
 
Priorita: střední
Cíl dlouhodobý: Pacientka má odstraněnou bolest, nemá děložní kontrakce (intenzita bolesti je 0, na desetistupňové škále bolesti) - do 48 hodin (tj. období nutné k indukci plicní zralosti plodu kortikosteroidy).
Cíl krátkodobý: Pacientka má sníženou bolest (z intenzity 3 na intenzitu 2) - do 24 hodin.
 
Očekávané výsledky:
1. Pacientka má sníženou bolest (o 1 stupeň) - do 6 hodin od podání infuze.
2. Pacientka nemá kontrakce - do 2 hodin po zahájení tokolýzy.
3. Pacientka chápe příčiny vzniku bolesti - do 12 hodin.
4. Pacientka je schopna sledovat a zaznamenávat bolest (průběžně dle stavu) - do 2 hodin.
5. Pacientka dodržuje farmakologický režim a pohybový režim - do 12 hodin.
 
Ošetřovatelské intervence:
1. Posuď bolest (kontrakci děložní) ve spolupráci s pacientkou (lokalizace, charakter, nástup, trvání, častost, intenzitu - stupnice 0-10), zhoršující faktory, změny bolesti během dne, sleduj průběžně (po 30 min. v počátku medikace později interval prodluž na 60 min.), v případě zvýšení intenzity ihned informuj lékaře a průběžně prováděj záznam do ošetřovatelské dokumentace. Porodní asistentka.
2. Podej dle ordinace lékaře a kontroluj účinek tokolýzy, pravidelně zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace. Porodní asistentka.
3. Edukuj pacientku o spolupráci při hodnocení intenzity a charakteru bolesti (po 30 min. v počátku medikace později interval prodluž na 60 min.). Porodní asistentka.
4. Edukuj pacientku o nutnosti podávání infuzní terapie a dodržení absolutního klidu na lůžku. Při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka.
5. Monitoruj fyziologické funkce (TK, P, DF, TT) 5x denně a ozvy plodu à 30 minut, vždy proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace a v případě změny ihned informuj lékaře. Porodní asistentka.
6. Zajisti klidné a komfortní prostředí. Při prvním a každém dalším kontaktu.  Porodní asistentka.
7. Pečuj o pohodlí pacientky. Při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka.
8. Sleduj účinky a vedlejší účinky léků (proveď záznam do lékařské dokumentace o nežádoucích projevech v případě jejich výskytu). Po 30 min. v počátku medikace později interval prodluž na 60 minut. Porodní asistentka.
9. Veď přítomného manžela k podpoře pacientky - při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka.
10. Prováděj pečlivý záznam do dokumentace. Po 30 min. v počátku medikace později interval prodluž na 60 minut. Porodní asistentka.
 
REALIZACE:
20. 3. 2014
- 9:45 – pacientka byla převezena z příjmové ambulance do lůžka na porodní sál,
- 9:50 – zavedena periferní žilní kanyla do levého předloktí a zahájena tokolýza F1/1 500 ml+20 ml 20% MgSO4+2 amp. Gynipralu 25 µg 60 ml/hod,
- 9:55 – kontrola fyziologických funkcí a ozev plodu,
- 10.00 intravenózně podána první dávka Klimicinu 600 mg à 8 hodin+100 ml F1/1 dále à 8 hodin,
- 10:00 intramuskulárně podána první dávka Dexona 1amp. i. M. à 12 hod (4 dávky), další dávku podat ve 22:00 /20. 3./,
- 10:30 kontrola ozev plodu, celkového stavu pacientky, edukace o pohybovém režimu, kontrole a hodnocení charakteru bolesti a četnosti kontrakcí a příp. odtoku plodové vody, krvácení,
- à 30 min kontrola ozev plodu, četnosti kontrakcí, stavu plodové vody a krvácení,
- 12:00 pacientka udává úlevu a snížení bolesti, kontrakce neguje, pouze slabé bolesti v podbřišku, voda plodová zachovalá, nekrvácí,
- další kontroly ozev plodu a celkového stavu à 30-60 min, fyziologické funkce 5x denně, CTG 3x denně,
21. 3. 2014
- pacientka spolupracuje při léčebném režimu, udává výrazné zklidnění aktivity děložní, bolest břicha již neudává,
- pokračuje terapie ATB, indukce plicní zralosti plodu a tokolýza (ta již v nižší dávce – zpomalena rychlost infuze na 40 ml/hodinu),
- pokračuje aplikace Dexona 1 amp. i. m. à 12hod dle schématu v 10:00 /21. 3./, ve 22:00 /21. 3./,
- pacientka v noci velmi špatně spala vlivem ruchu na ostatních porodních boxech a vlivem nervozity ze svého stavu,
- dále pokračujeme ve sledování ozev plodu a celkového stavu à 30-60 minut, CTG 3x denně, fyziologické funkce 5x denně,
- v 10:00 naordinovány kontrolní krevní testy – proveden odběr krve na KO, biochemii a CRP,
- manžel pacientky byl většinu času přítomen u lůžka, informace o stavu, prognóze a postupu vyslechli společně, s navrhovaným postupem souhlasí.
 
HODNOCENÍ (2. DEN HOSPITALIZACE):
Efekt: cíl byl splněn
Pacientka udává úplné odstranění bolesti břicha, kontrakce subjektivně ani objektivně neprokazujeme, pacientka dodržuje léčebný režim. Cítí se bezpečně a udává psychické zklidnění.
Pokračující intervence:
Dále pokračuje tokolýza, indukce plicní zralosti 21. 3. ve 22:00 ukončena poslední dávkou, v ATB terapii pokračovat do výsledků kultivace z pochvy.
Další sledování celkového stavu, fyziologických funkcí, ozev plodu a CTG probíhá dle ordinace lékaře, při úplném zklidnění děložní činnosti bude možný překlad na odd. rizikového těhotenství a změna pohybového režimu na relativní klid na lůžku.
Pokračují intervence: 1., 2., 5., 7., 8., 10.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše