Kazuistiky

5.9.1 Akutní bolest (00132)

5.9.1 Akutní bolest (00132)
 
 
Akutní bolest (00132)
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potencionálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců.
 
Určující znaky:                      
- změny v chuti k jídlu
- kódový číselný záznam (slovní vyjádření hodnocení pacienta intenzity 4 – na desetistupňové stupnici bolesti, kdy 10 [maximum], 0 [žádná bolest])
- nesoustředěné chování (např. rázování, vyhledávání dalších osob nebo aktivit, opakovací aktivity)
- expresní chování (podrážděnost, vzdechy)
- výraz v obličeji (zbitý pohled, grimasa)
- narušení vzorce spánku
 
Související faktory:
- původci zranění (psychogenní)
 
Priorita: vysoká
Cíl dlouhodobý: Pacient nemá bolest (intenzita bolesti – 0) - při propuštění z nemocnice.
Cíl krátkodobý: Po zahájení farmakoterapie pacient udává prodloužení doby bez bolesti - 5 dnů.
 
Očekávané výsledky:
- Pacient je schopen sledovat a zaznamenávat bolest - do 2 hod.
- Pacient ví, jak postupovat v případě objevení bolesti - do 1 dne.
- Pacient zná a provádí relaxační techniky - od 1. dne hospitalizace.
- Pacient nepřerušovaně spí - od 3. dne hospitalizace.
 
Ošetřovatelské intervence:
1. Posuď bolest ve spolupráci s pacientem (lokalizace, charakter, nástup, trvání, častost, intenzitu - stupnice 0-10), zhoršující faktory, změny bolesti během dne, sestra průběžně (po 2 hodinách maximálně) a v případě zvýšení intenzity ihned informuj lékaře a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace.
2. Edukuj pacienta o spolupráci při hodnocení intenzity, charakteru bolesti a o analgetické terapii a následně proveď záznam do záznamu o edukaci pacienta – všeobecná sestra, ihned a dále dle potřeby.
3. Podávej analgetickou terapii dle ordinace lékaře a posuď její efekt a zaznamenej do lékařské dokumentace – všeobecná sestra, dle potřeby.
4. Edukuj pacienta o ovlivnitelnosti bolesti nefarmakologickými metodami a proveď záznam do záznamu o edukaci pacienta - všeobecná sestra, do 2 dnů a dále dle potřeby.
5. Pozoruj a zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace neverbální projevy bolesti - všeobecná sestra, vždy.
6. Monitoruj chování pacienta a jeho změn a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace - všeobecná sestra, vždy.
7. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky – všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace.
 
Realizace:
4. 3. 2014
− 10:00 – pacient udává bolest břicha o intenzitě 5 (0-10).
− 10:05 – aplikace 20 gtt Algifen Neo p. o. – všeobecná sestra.
− 10:30 – kontrola intenzity bolesti, pacient udává snížení na stupeň 3 (0-10) – všeobecná sestra.
− 10:45 – edukace o posuzování bolesti, souvisejících faktorech, analgetické terapii a byl proveden zápis do dokumentace – všeobecná sestra.
− 14:30 – pacient udává bolest břicha o intenzitě 5 (0-10).
− 14:35 – aplikace 20 gtt Algifen Neo p. o. – všeobecná sestra.
− 15:00 – kontrola intenzity bolesti, pacient udává snížení na stupeň 3 (0-10) – všeobecná sestra.
− V průběhu dne byly pozorovány a zaznamenávány do dokumentace neverbální projevy bolesti – všeobecná sestra.
− V průběhu dne bylo monitorováno chování pacienta a byly prováděny zápisy do dokumentace – všeobecná sestra.
− 20:15 – pacient udává bolest břicha o intenzitě 5 (0-10).
− 20:20 – aplikace 20 gtt Algifen Neo p. o. – všeobecná sestra.
− 21:00 – kontrola intenzity bolesti, pacient udává snížení na stupeň 3 (0-10) – všeobecná sestra
− Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.
 
5. 3. 2014
− Během noci se pacient budil, nevyžadoval žádné intervence, udával bolest břicha o intenzitě 2 (0-10).
− 10:30 – pacient udává bolest břicha o intenzitě 5 (0-10).
− 10:35 – aplikace 20 gtt Algifen Neo p. o. – všeobecná sestra.
− 11:00 – kontrola intenzity bolesti, pacient udává snížení na stupeň 3 – všeobecná sestra
− Edukace pacienta o nefarmakologických metodách pro ovlivnění bolesti a provedení záznamu do dokumentace – všeobecná sestra.
− V průběhu dne byly pozorovány a zaznamenávány do dokumentace neverbální projevy bolesti – všeobecná sestra.
− Pohovor sestry s pacientem o efektu nefarmakologických metod pro ovlivnění bolesti.
− V průběhu dne bylo monitorováno chování pacienta a byly prováděny zápisy do dokumentace – všeobecná sestra.
− Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.
 
Hodnocení (3. den hospitalizace):
Efekt: částečný
Pacient udává, že pociťuje zmírnění bolesti po aplikaci analgetik, udává ústup bolesti na intenzitu z 5 na 3 (0-10). Pacient umí posuzovat bolest a využívá nefarmakologické metody k ovlivnění bolesti.
Průběžně bylo monitorováno chování pacienta, jeho neverbální projevy bolesti, zjištěné informace byly zaznamenány do dokumentace. Třetí den hospitalizace je patrné prodloužení doby mezi podáním analgetik.
Vzhledem k psychickému stavu pacienta je třeba pokračovat ve všech naplánovaných intervencích.
 
Pokračují intervence:
1., 2., 3., 4., 5., 6., 7.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše