Kazuistiky

20.4.1 Ošetřovatelská anamnéza podle modelu Marjory Gordon dne 10. 6. 2013

20.4.1 Ošetřovatelská anamnéza podle modelu Marjory Gordon dne 10. 6. 2013
 
 
Doména 1: PODPORA ZDRAVÍ
Svůj zdravotní stav vnímá jako narušený vzhledem k úrazu a následným trvalým změnám na její kůži. Pro udržení zdraví hodně a ráda sportuje a tráví čas v přírodě. Nebývá často nemocná, prodělala běžná dětská onemocnění a před půl rokem měla úraz na lyžích, při kterém si zlomila klíční kost na levé straně. Snaží se dodržovat lékařská doporučení, pomáhá jí s tím maminka.
Použita měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
 
Doména 2: VÝŽIVA
Pacientka se stravuje pravidelně 5krát denně. Na zdravou stravu dohlíží rodiče a její základní škola, která je zapojena do projektu Zdravá škola. Chuť k jídlu má velkou, nemá moc ráda zeleninu a ryby. Stravu přijímá ústy v normální formě, v nemocnici má dietu číslo 3D pro větší děti. Chrup má v dobrém stavu přiměřeně věku. Vypije denně 1-1,5 l tekutin. V nemocnici pije více vzhledem k povaze jejího onemocnění. Kožní turgor je normální s výjimkou postižených míst na pravé dolní končetině. Stav vlasů a nehtů je dobrý.
Použita měřící technika: BMI (Body mass index) – 18,2 - optimální
Ošetřovatelský problém: 0
 
Doména 3: VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA
S vylučováním moči nemá žádné problémy, moč je bez příměsí. Stolice je pravidelná a fyziologická. Nyní vzhledem k omezené pohyblivosti není schopna sama dojít na toaletu, je poučena a zavolá si na pomoc sestru, ošetřovatelku nebo člena rodiny, kteří jí na toaletu dopraví.
Použita měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: Pacientka se kvůli úrazu a naordinovanému klidu pravé dolní končetiny nemůže sama dostat na toaletu. Je nutné jí v tomto přesunu dopomoci.
 
Doména 4: AKTIVITA A ODPOČINEK
Pacientka pravidelně a ráda sportuje. Se svým otcem a starším bratrem chodí na lezeckou stěnu, v létě jezdí na kole, plave a hraje tenis. V zimě lyžuje a chodí bruslit. Chodí do skauta, kde tráví většinu volného času, jezdí na výlety, hrají zajímavé hry a v létě pořádají tábory. Hraje na klavír a ráda zpívá. Nyní bude muset omezit své sportovní aktivity, ale doufá, že se brzy bude moci vrátit do skauta.
Pacientka spí doma celou noc, usíná při tlumeném světle většinou kolem deváté hodiny večer. Ve všední den musí vstávat v sedm hodin ráno do školy a o víkendu jí rodiče nechávají spát déle. Ve všední den se necítí po probuzení odpočatá, ale unavená. V nemocnici se v noci budí kvůli bolesti a také hluku, který se někdy odehrává na chodbě. Večer má potíže s usínáním, nemůže si zvyknout na cizí prostředí a schází jí oblíbená hračka. Když nemůže doma usnout, dívá se na pohádky a má rozsvícené světlo. Nyní se cítí unavená, protože se v noci dostatečně nevyspala.
Použita měřící technika: VAS pro děti – kde se intenzita pohybuje v rozmezí 2-6
Ošetřovatelský problém: Pacientka se nyní nemůže sama pohybovat z důvodu akutního úrazu a naordinovaného klidového režimu. Je tedy nutné jí dopomoci při přesunu na toaletu a do koupelny. Pacientka má problémy s usínáním a spánkem během noci. Ruší jí neznámé prostředí, večer je jí smutno a stýská se jí po rodičích. Pociťuje bolest, kterou hodnotí na vizuální analogové škále bolesti pro děti intenzitou 2-6.
 
Doména 5: PERCEPCE/KOGNICE
Pacientka je při plném vědomí, orientovaná místem a časem. Se sluchem potíže nemá, brýle nenosí, u očního lékaře není sledována. Řeč je plynulá, udržení pozornosti odpovídá věku. Paměť je neporušená, ve škole se učí velmi dobře. Nyní za ní dochází pravidelně nemocniční pedagogové, kteří s ní probírají učivo základní školy. Baví jí to, na tyto aktivity se vždy těší.
Použita měřící technika: Modifikované dětské Glasgow coma scale – 12 bodů
Ošetřovatelský problém: 0
 
Doména 6: SEBEPERCEPCE
Pacientka se necítila nikdy sama, s každým problémem jí pomáhají rodiče. Má ráda své dlouhé vlasy, do kterých jí maminka kupuje různé ozdoby. Nejlépe se cítí v kalhotách a mikině, v létě ráda nosí šaty a čelenky. Je spokojená se svým vzhledem. Po úrazu má obavy, jestli bude moci v létě nosit krátké sukně a kraťasy, bojí se podívat na postiženou část těla. Nechce ji ukazovat druhým, má strach z jejich reakce.
Použita měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: Pacientka se dívá na své tělo jiným pohledem, má obavy z jizvy, která jí zůstane po úrazu. Na postiženou část těla se bojí podívat a po převazu je plačtivá a smutná.
 
Doména 7: VZTAHY MEZI ROLEMI
Pacientka bydlí s rodiči a dvěma bratry v rodinném domě v Praze. Se starším bratrem, který má deset roků, si dobře rozumí, společně chodí do skauta, hrají si a pomáhají mamince starat se o mladšího bratra, kterému jsou tři roky. Ve skautu má spoustu kamarádů, ale dobré kamarádky má jen dvě. Ve škole nemá žádné problémy se spolužáky. O víkendech a o prázdninách navštěvuje společně s rodinou babičku a dědečka, kteří bydlí nedaleko Prahy na chatě.
Použita měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: Pacientka pociťuje obavy ze setkání s kamarády a spolužáky po svém úrazu. Bojí se, že s ní nebudou chtít komunikovat a budou se jí posmívat.
 
Doména 8: SEXUALITA
Menarché ještě neproběhlo. Na gynekologickém vyšetření nikdy nebyla.
Použita měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
 
Doména 9: ZVLÁDÁNÍ/TOLERANCE ZÁTĚŽE
Pacientka zvládá různé životní problémy dle rodičů celkem dobře. Vzhledem k jejímu věku za ní závažnější problémy řeší rodiče.
Použita měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
 
Doména 10: ŽIVOTNÍ PRINCIPY
Pacientka není věřící. Několikrát byla v kostele s babičkou. V životě jí nejvíc záleží na rodičích a bratrech. Chtěla by vystudovat vysokou školu a stát se knihovnicí.
Použita měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
 
Doména 11: BEZPEČNOST/OCHRANA
Pacientka se cítí bezpečně v prostředí, které zná a v přítomnosti lidí, kterým důvěřuje. Je informována o důležitosti dodržování aseptického přístupu k ráně a zabránění tak infekci.
Použita měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: Pacientka má narušený primární imunitní systém z důvodu poškození kůže a podkožních tkání. Hrozí jí infekce, která může do otevřených ran snadno proniknout. Je proto důležité dodržování aseptických postupů.
 
Doména 12: KOMFORT
Pacientka doposud snášela bolest klidným způsobem. Dle maminky, když jí něco bolí, pláče a řekne to rodičům. Nyní má bolesti, které sama pacientka hodnotí jako největší, které kdy cítila. Je statečná a snaží se spolupracovat v monitoraci bolesti.
Použita měřící technika: VAS pro děti – kde se intenzita pohybuje v rozmezí 2-6
Ošetřovatelský problém: Pacientka pociťuje bolest na pravé dolní končetině, která vznikla jako důsledek popáleninového úrazu. Tato bolest ji omezuje v pohybu a probouzí ji ze spánku.
 
Doména 13: RŮST/VÝVOJ
Pacientka nejeví známky růstového ani vývojového opoždění.
Použita měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše