Kazuistiky

29.9.3 Zhoršené vylučování moči (00016)

29.9.3 Zhoršené vylučování moči (00016)
 
 
Zhoršené vylučování moči (00016)
[Zhoršené vylučování moče v souvislosti s myastenickou krizí projevující se častým pomočováním]
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 1: Funkce močového systému
Definice: Dysfunkce při vylučování moči.
 
Určující znaky:
- Inkontinence
- Naléhavost
Související faktory:
- Senzomotorické poškození
 
Priorita: střední
Cíl dlouhodobý: Pacientka spontánně vylučuje moč – do konce hospitalizace
Cíl krátkodobý: Pacientka nemá příznaky infekce močových cest – do 5 dnů
 
Očekávané výsledky:
- Pacientka chápe příčinu poruchy vyprazdňování moče - do 30 minut
- Pacientka má zavedený permanentní močový katétr - nejdéle po dobu 3 dnů
- Pacientka vylučuje dostatečné množství moče - za 24 hodin
- Pacientka má vyrovnány příjem i výdej tekutin - za 24 hodin
 
Ošetřovatelské intervence:
1) Manipuluj s PMK za aseptických podmínek, průběžně kontroluj jeho průchodnost, zda na něm pacient neleží, není zalomený nebo není vytažen – denně (všeobecná sestra)
2) Zaznamenej datum zavedení močového katétru, jeho číslo a množství fyziologického roztoku v mililitrech použitých na nafouknutí balónku – ihned po zavedení (všeobecná sestra)
3) Sleduj vyprazdňování moče - odtok moče, barvu, zápach, příměsi, a veď pravidelné záznamy – denně (všeobecná sestra)
4) Sleduj hodinovou diurézu a celkové množství moče, které pacient vyloučí za 24 hodin, veď záznam – denně (všeobecná sestra)
5) Sleduj bilanci tekutin a veď záznam v dokumentaci – denně (všeobecná sestra)
6) Během dne zajisti dostatečnou hydratací pacientky – denně (všeobecná sestra)
7) Aplikuj diuretika - podle ordinace lékaře denně (všeobecná sestra)
8) Odeber moč na bakteriologické vyšetření a změř specifickou váhu moče - podle ordinace lékaře (všeobecná sestra)
9) Zajisti důkladnou hygienu pacientky v oblasti genitálu, pečuj asepticky
o permanentní močový katétr – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)
10) Poskytni dostatek času pacientce při provádění hygieny – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)
11) Důkladně pečuj o kůži pacientky v okolí genitálu, aby nevznikly opruzeniny – denně (všeobecná sestra)
12) Dbej na soukromí pacientky – denně (všeobecná sestra, zdravotnický personál)
13) Prováděj nácvik močení (klemováním katétru) – denně (všeobecná sestra)
14) Přizpůsob se schopnostem pacientky, zapoj ji k aktivní účasti – denně (všeobecná sestra)
15) Po vytažení permanentního močového katétru zajisti dostatek pomůcek (podložní mísa, pleny atd.) – denně (všeobecná sestra)
16) Sleduj, zda se pacientka vymočila po vytažení katétru - do 6 hodin (všeobecná sestra)
17) Využij stimuly na podporu močení (např. tekoucí vodu, teplý obklad nad podbřišek) - denně (všeobecná sestra)
18) Vysvětli pacientce, aby oznámila případné pálení nebo bolesti při močení - vždy (všeobecná sestra)
19) Edukuj pacientku o důležitosti pravidelného močení, vždy při výskytu nucení na močení, vyhýbat se záměrnému zadržování moče - při každém močení důkladně vyprázdnit močový měchýř (všeobecná sestra)
20) Sleduj a zaznamenávej fyziologické funkce pacientky – denně (všeobecná sestra)
 
Realizace 10. 11. 2014
- Pacientka močí PMK od 900hod., je napojen na sběrný sáček, který moč odvádí, má žlutou tmavší barvu bez příměsí, fyziologický zápach. Fixační balónek naplněn 10 ml F1/1. Proveden záznam do dokumentace – 1020 hod.
- Pacientka edukována o šetrné manipulaci s katétrem – 1030 hod.
- Měření hodinové diurézy, její následné sledování a zapsání do dokumentace každou hodinu
- Zajištěna dostatečná hydratace pacientky intravenózní terapii a příjmem tekutin do nazogastrické sondy podle ordinace lékaře během celého dne
- Zhodnocena bilance tekutin za předchozích 6 hodin – 1800 hod.
- Zajištěna důkladná toaleta v oblasti genitálu, močový katétr je průchodný, moč odvádí – 2000 hod.
- Pacientka močí oligurický cca 30 ml/hodinu, lékařem naordinovány diuretika - Furosemid 20 mg/10 ml F1/1 i. v. a následně aplikováno – 2200 hod.
- Zhodnocena bilance tekutin po 6 hodinách, pacientka je v pozitivní bilanci (+1100 ml) – 2400 hod.
- Permanentní močový katétr je funkční, močí v závislosti po aplikaci diuretik, moč je čirá, bez zápachu. Pacientka nepociťuje příznaky infekce – 600 hod.
 
Realizace 11. 11. 2014
- Odebrána moč na bakteriologické vyšetření, dle ordinace lékaře, změřená specifická váha moče - 1025 kg/m3, výsledek nahlášen lékaři a zapsán – 630 hod.
- Měření hodinové diurézy, její následné sledování a zapsání do dokumentace každou hodinu.
- Provedena celková toaleta na lůžku, včetně důkladné hygieny v okolí rodidel a perinea, šetrná manipulace s PMK, zajištěno soukromí pacientky – 1000 hod.
- Uzavřena bilance tekutin za předchozích 6 hodin, moč je fyziologická, bez zápachu a příměsí. PMK je funkční, není zalomený, neleží na něm. Pacientka nemá pocit pálení a štípání při odvádění moče z močového měchýře -1200 hod.
- Aplikace diuretik dle ordinace lékaře a následné sledování jejich účinku (1400, 2200, 600 hod.)
- Pacientka je dostatečně hydratována, zkouší příjem tekutin per orálně, v malých dávkách si zvládá – 1500 hod.
- Zahájen nácvik spontánního močení (klemování katétru), pacientka je poučena o důležitosti pravidelného močení, vždy při výskytu nucení vymočit se – 1700 hod.
- Pacientka informuje sestru o nutnosti mikce, je nabídnuta podložní mísa, po vyprázdnění opět ucpán PMK kolíčkem – 1800 hod.
- Zabezpečená toaleta, pacientka spolupracuje, šetrná manipulace s permanentním močovým katétrem – 2000 hod.
- Aplikace diuretik, sledován účinek po podání. PMK je přes noc napojen na sběrný sáček, z důvodu podání diuretik a pro jistotu pacientky – 2200 hod.
- Zhodnocena bilance tekutin za posledních 6 hodin a kompletně za předchozích 24 hodin, pacientka je téměř ve vyrovnané bilanci (+110 ml), veden záznam v dokumentaci – 600 hod.
 
Realizace 12. 11. 2014
- Nácvik spontánního vylučování moče, pacientka neudává známky infekce, ukončeno sledování hodinové diurézy – 700 hod.
- Pacientka se podílí aktivně při celkové toaletě, zajištěno její soukromí a dostatek času – 1000 hod.
- Při velké vizitě rozhodnuto lékařem o vytažení PMK – 1100 hod.
- Pacientka edukována o postupu vytažení PMK, následně aspirován fyziologický roztok z balónku a PMK je vytažen. Pacientka má pod hýžděmi jednorázovou plenkovou podložku – 1130 hod.
- Pacientka je edukována o pravidelném vyprazdňování moči, vyhýbaní se, záměrnému zadržování moči a důkladném vyprazdňování močového měchýře při každé mikci – 1145 hod.
- Pacientka se doposud nevymočila, využity stimuly na podporu močení (tekoucí voda, přiložení teplého obkladu na podbřišek) – 1500 hod.
- Pacientka se spontánně vymočila do podložní mísy po cca 4 hodinách, pacientka cítí mírné štípání při močení. Po vyprázdnění zajištěna hygiena rukou – 1600 hod.
- Pacientka močí do podložní mísy, moč je fyziologická, bez známek infekce, pacientka má dobrý pocit, že nepotřebuje mít zavedený permanentní močový katétr – 1800 hod.
 
Hodnocení (po 3 dnech): Cíl byl splněn částečně. Pacientka močí spontánně do podložní mísy dostatečně. Vylučuje cca 2500 ml moče za 24 hodin. Výsledek mikrobiologického vyšetření moče není doposud znám. Pacientka nemá porušenou kůži v oblasti genitálu. Infekci močových cest se u pacientky předešlo. Pacientka verbalizuje spokojenost bez zavedeného močového katétru. Vzhledem k pokračující hospitalizaci je nutné pokračovat v některých naplánovaných intervencích: 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 17, 18, 19 a 20.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše