Klinická propedeutika
8.9.3 RTG vyšetření v GIT
a) Vyšetření jícnu
Polykací akt. Postupně se využívá méně, neboť rutinně bylo nahrazeno endoskopií, ale jsou případy, kde je jeho význam nezastupitelný. Nevýhodou může být, že se sleduje vždy jen jedno polknutí, a to může být právě zcela v normě.
Provádí se ve stoje a nemocný na pokyn radiologa se napije chuťově upravené řídké kontrastní látky a skiaskopicky se sleduje pohyb kontrastu jícnem. S nemocným je možné manipulovat a naklánět. Sleduje se i naklonění hlavou dolů. Tato manipulace je označována jako Trendelendurgova poloha, což je poloha, při níž pacient leží na zádech a jeho pánev je uložena výše než hlava (užívá se při šoku k zlepšení prokrvení životně důležitých orgánů). Mírný náklon je na skiaskopii prováděn s cílem průkazu refluxu ze žaludku zpět do jícnu.
Tato skiaskopie jícnu se označuje jako „polykací akt“. Je to vhodné vyšetření u poruch motility, divertiklů, k hodnocení jejich velikosti, stenóz a tumorů. Toto vyšetření je pro chirurgii jícnu základní, které požaduje operatér před zákrokem na jícnu a v mediastinu.
b) RTG žaludku
Podobně jako poklesla indikace u jícnu tak i skiaskopie žaludku je již metodou druhé volby. I toto vyšetření má u některých stavů nezastupitelné místo. Provádí se podobně jako předchozí, pouze kontrastní látka je vyšší viskozity.
Metodou lze určit deformace žaludku, poruchy motility, útlaky lumen zevně. Je možné je provádět jak s použitím bariových suspenzí, tak i vodnou jodovou kontrastní látkou, kterou indikujeme při podezření na perforaci například vředu do dutiny břišní.
Vyšetření pasáže
Opět jde sledování pohybu kontrastní bariové suspenze (konkrétně jde o síran barnatý) a hodnotí se především pohyb jícnem asi 8 sekund, pak pohyblivost žaludku je průchod kontrastní látky pylorem. S odstupem se sleduje, jak prochází kontrast jejunem a případně dále.
c) Enteroklýza
Jde také o skiaskopické vyšetření tenkého střeva. Provádí se tak, že nemocný nejprve polyká tenkou hadičku zakončenou RTG kontrastní prvkem. Sonda je zavedena prvně jako gastrická sonda. Pak manipulací s nemocným se snaží radiolog docílit stavu, kdy kovový konec této jinak gumové hadičky projde díky pasáži pylorem. Jakmile je patrné, že konec sondy je v tenkém střevě lze aplikovat řídkou kontrastní látku. Postupně tak lze dokumentovat pasáž tenkým střevem a hodnotíme reliéf tenkého střeva, rychlost průchodu kontrastu a šíři kliček.
Enteroklýza je velmi přesné a přínosné vyšetření. Její význam dokládá to, že například pro Crohnovu chorobu (zánětlivé onemocnění stěny střev a postihující nepravidelně úseky GIIT a přecházející i na okolní tkáně) a má diagnostický význam i váhu srovnatelnou s hodnocením výsledku biopsie.
d) Nativní snímek
Nativní snímky provádíme při různých podezřeních a stavech.
Nativní snímek na hladinky –
Provádí se ve stoji a při podezření na ileózní stav. V poslechu břicha byl popsán nález „mrtvého ticha“. Tento stav je známkou zástavy peristaltiky a vyžaduje ihned chirurgické řešení. Pro rychlé stanovení diagnózy provádíme snímek a jsou patrné „hladinky“. Tím, že utichne motilita, se v kličkách střevních oddělí gravitací plyn a tekutina. Plyn jako negativní kontrastní látka se zobrazí tmavý prostor kličky vyplněné vzduchem a pod tím je rovný úsek hladiny střevní tekutiny, která má vyšší RTG absorpci než vzduch.
Zdroj: autor
Nativní snímek na volný plyn
Provádíme při podezření na perforaci stěny gastrointestinálního traktu. Plyn se tedy dostane mimo kličky a nález je označován jako pneumoperitoneum. Plyn do dutiny vznikne spontánně u perforace vředu, při píštěli u střevních zánětů (Crohnova choroba), při perforaci divertiklu, nebo vzácně i při perforaci vzácně komplikující koloskopii. Po břišních chirurgických výkonech je tento nález plynu v dutině břišní normální nález.
Zdroj: autor
Na nativním snímku jsou ve stoje patrné jakoby „srpky“pod oběma polovinami bránice. Pravá část je na obrázku znázorněna šipkami. Pokud tedy není tento nález jako reziduum po prodělané břišní operaci vyžaduje chirurgické řešení a především zjištění v které části nastalo poručení GIT.
Nativní snímek epigastria – provádíme u nemocných s chronickou pankreatitidou, kde jsou v pankreatu kontrastní kalcifikace. Zvláštní indikací jsou cizí tělesa v žaludku.
Nativní snímek ledvin – provádíme při podezření na litiázu v průběhu vývodných močových cest močových. K vyloučení urolitiázy, protože urologické konkrementy jsou asi v 95 % kontrastní. Ze stejného důvodu provádíme i nativní snímek malé pánve, kdy odtok moče z distálního ureteru může být blokován drobnou litiázou v ureteru.
Nativní snímek pravého podžebří. Provádíme k vyloučení kontrastní litiázy nebo porcelánového žlučníku. Konkrementy ve žlučníku jsou v malém procentu (cca5 % RTG kontrastní) jinak jejich Hunstfieldovy jednotky dle CT ukazuji, že naprostá většina konkrementů je RTG nekontrastních. Porcelánový žlučník je považován za prekancerózu, a proto je vždy zde provedeno odstranění žlučníku (cholecystektomie).
e) Irrigografie
Vyšetření pomocí bariové kontrastní látky, kterou formou klysmatu radiolog aplikuje před vyšetřením. Nemocný je připraven podobně jako na koloskopii pomocí osmotického projímadla (MgSO4). Po podání klysmatu s kontrastní látkou je polohování či masáží docíleno rovnoměrného rozložení kontrastu v tlustém střevu a je sledováno lumen jeho šíře a motilita. Jakmile se podaří naplnit a zobrazit celý tračník, pokračuje vyšetření po defekaci. Opět je opět prováděné pozorování kolon, ale po insuflací vzduchu (negativní kontrast), což se označuje jako vyšetření ve dvojím kontrastu. Vyšetření se většinou indikuje, když se nezdaří koloskopie až do céka, před operací má stále nezastupitelné místo, i přestože je více a více dnes již prováděna CT kolografie.
CT kolografie.
Na toto vyšetření již bylo uvedeno v celkovém soupisu vyšetření GIT. Nemocný je připraven jako na endoskopické vyšetření, podává se per os kontrast a rektálním balónkem provedena insuflace vzduchu. Při spirálním CT jsou obrazy digitalizovány do prostorové matice. Každému objemu v prostoru této digitální matice (většinou jde o objemný prostor - voxel 1x1x1 mm) je přidělena hodnota absorpce (Hunstfieldovy jednotky). Po odchodu nemocného pak lze podrobně procházet matici dat a provádět počítačové zobrazení hodnocení, tedy jakékoliv řezy. Lze sledovat prostory o stejné absorpci a zobrazit je jako 3D obraz. V praxi pak sekvence působí stejným dojmem jako, když optický přístroj zobrazuje dutý prostor GIT. Proto se první vyšetření označovaly jako virtuální CT kolografie. Obraz, který získáme je podobný klasické koloskopii, pouze není vjem barvy a jsou zde odstíny šedi. Nevýhodou tohoto vyšetření je vyšší radiační zátěž až 8 mSv.
f) MRCP
MRCP (uveden již v seznamu) je zkratkou pro anglický název Magnetic Resonance CholangioPancreatography. Jedná se o radiologickou vyšetřovací metodu využívající principu magnetické rezonance: Toto vyšetření j pro diagnostiku nemocí žlučových cest a vývodu slinivky břišní. Jedná se tedy o jakýsi ekvivalent ERCP. Magnetická rezonance stejně jako CT zobrazí matici vocelů 1x1x1 mm a do každého objemu určí tři parametry. Tam máme tři odlišné zobrazení a to jednak hustoty protonů, a pak dvě relaxační doby T1 a T2. MRCP do značné mírny nahradilo ERCP, které je invazivní a má řadu komplikací. MRCP je naprosto neinvazivní metoda, bez kontrastní látky se přístrojem magnetické rezonance zobrazí požadovaný úsek (tj. žlučové cesty, slinivka a okolí) a ten skenujeme. Pokud ovšem je na MRCP patrný nález pak je nutné provedení ERCP k odstranění či dořešení nálezu.
MR kolografie
To vyšetření zatím není rutinně prováděné, ale již v literatuře se ukazuje, tato možnost. Kde o podobné vyšetření jako CT kolografie, ale místo CT využívá jevu magnetické rezonance. Problém bude, že metoda je nesmírně finančně nákladná, ale je bez radiace.
g) Koloskopie
Představuje základní vyšetřovací postup (metodu první volny) pro vyšetření tlustého střeva. Nemocný před výkonem vypije koncentrovaný roztok síranu barnatého (který se neresorbuje). Jeho osmotická aktivita způsobí, že se střevo zcela očistí. Endoskop je zveden konečníkem a postupně se prochází kličkami až do céka k ileocékálni chlopni
Při tomto endoskopickém vyšetření se hodnotí sliznice (záněty), divertikly, polypy či nádory, přičemž je možné odebírat biopsie. Současně lze kličkou pomocí vysokofrekvenčního proudu odstranit polyp (polypektomie), nebo stavět krvácení.
Koloskopie by se měla provádět i při preventivně, neboť nález karcinomu v počátečních stadiích, má vysokou jistotu úplného uzdravení. Pokud je zastižena neoplasie později, je léčba komplikovaná a může skončit neúspěchem.
Stolice na OK
Toto vyšetření představuje sceenigový test a úlohou zdravotníka je osvěta o tomto vyšetření. Dříve byl test nespecifický a reagoval i na řadu komponent potravin. Nyní jde o imunochemické přesné vyšetření, kde negativní test znamená, že není žádné krvácení do gastrointestinálního traktu. Bohužel vyšetření je natolik citlivé, že často jeho pozitivitu způsobí zubní krvácení nebo drobné krvácení v traktu.
Kapslová endoskopie
Optické vyšetření pomocí kapsle spočívá v tom, že nemocný spolkne asi 1,5 cm velkou kapsli, která asi během 6-8 hodin projde gastrointestinálním traktem a odejde tlustým střevem. Během pasáže v GIT vysílá kapsle signál snímaný na kůži a tento je plně digitalizován.
h) Speciální vyšetření
Rektální manometrie. Provádí se měření tlaků sondou v rektu a během defekace, k určení poruchy.
Rektoskopie rigidní tato metoda se dříve prováděla tuhým kovovým tubusem, který mohl zobrazit pouze část rekta. Tento postup byl nahrazen, že se rektoskopie provádí klasickým flexibilním endoskopem. Je vhodná při kontrolách, kdy je známo, že afekce je v oblasti rekta nebo sigmatu.
Defektrografie je RTG zobrazení defekace, což je prováděno ve speciálních indikacích uvážíme-li společenskou a náročnost pro nemocného.
Vyšetření stolice: Mikroskopické vyšetření představuje odběr stolice průkazu přítomnosti bakterií. Makroskopické vyšetření stolice se vzhledem ke komplikovanosti a náročnosti pro laboratoř se neprovádí běžně. Bílá stolice nebo lépe šedě zbarvená stolice se označuje jako acholická, při přítomnosti tuků ve stolici, používáme označení steatorea (nález je při nevstřebávání tuků, ale je zřejmé jak obtížné je anamnesticky ověřit tyto informace). Pokud nemocný popisuje hlen a krev může jít o střevní zánět (nespecifický, ischemie apod.). Nesmíme zapomínat na možnost parazitů ve stolici. Řadu těchto vyšetření dnes nahrazují testy v nukleární medicíně, které sleduji buď aktivitu stolice, nebo principech dechového testu sledují v dechu izotop uhlíku (stabilní bez radiace) ve formě oxidu uhličitého a pomocí hmotového spektrografu se nález detekuje.
Vyšetření ascitu punkcí. Punkcí získáváme obsah tekutiny v dutině břišní. Vždy punkci provádíme tam, kde poklepem určíme poklep temný. Ascites dosahuje velkých objemů. Lze detekovat sice na USG již od 250 ml, fyzikálně asi od 1-2 litrů, ale může dosahovat až 10 litrů. (viz již uvedená kapitola). V punktátu ascitu hodnotíme jak minerály, množství bílkovin, amylázy při podezření na pankreatickou etiologii. Rozdělení již bylo popsáno.
Již podle množství přítomné bílkoviny a specifické váhy hovoříme o exsudátu (více jak 1024 kg/m3 a nebo o transudátu, který má hodnoty krevního séra. Pro ověření spontánní bakteriální peritonitidy se musí stanovit v punktátu počet leukocytů a provést kultivaci ascitu. Ascites může být způsoben řadou onemocnění, proto je nutné při nejasné etiologii provést i cytologické vyšetření punktátu k vyloučení například karcinomu.