Mikrobiologie a imunologie
7 Nozokomiální nákazy a antibiotická rezistence
7 Nozokomiální nákazy a antibiotická rezistence
7.1 Testovací otázky
Proti působení patogenních bakterií lze používat fyzikální nebo chemické metody a prostředky. Antibiotika patří původně k látkám mikrobiálního původu a používají se pro léčbu infekcí. Rozvoj antimikrobní léčby byl zaznamenán teprve během druhé světové války, kdy byl plně využit triumfální objev Alexandra Fleminga z roku 1928. Účinek plísně Penicilium notatum v roce 1928 Alexandrem Flemingem byl obrovský objev a úspěch v medicíně. Skutečný obrat v antiinfekční terapii znamenalo zavedení antibiotik do léčebné terapie ve čtyřicátých a padesátých letech minulého století.
Antibiotika rozdělujeme do několika skupin podle mechanismu jejich působení na bakteriální buňku.
Mechanizmy účinku antibiotik
A) inhibice syntézy buněčné stěny baktérií
peniciliny, cefalosporiny, monobaktamy, karbapoenemy, vankomycin, bacitracin
B) změny permeability buněčné membrány
amfotericin B, azoly, polyeny, polymyxiny
C) inhibice syntézy proteinů
aminoglykosidy, chloramfenikol, makrolidy, tetracykliny, linkomycin
D) inhibice syntézy nukleových kyselin
sulfonamidy, trimetoprim, chinolony, rifampicin, pyrimetamin
Antibiotická rezistence
Jelikož je dnes antibiotická rezistence považována za závažnou globální hrozbu zdravotnímu stavu populace, musí se tomuto problému věnovat zvýšená pozornost. Za současnou zdravotnickou prioritu označila tento problém WHO a Evropská unie. V posledních přibližně 15 letech antibiotika rychle ztrácejí svojí účinnost, protože se stále objevují mikroorganismy, které jsou multirezistentní nebo zcela rezistentní ke všem známým antibiotikům. Antibiotická rezistence prokazatelně zvyšuje mortalitu, náklady na zdravotní péči a brání závažně dalšímu rozvoji technologicky orientované medicíny. K nejvíce ohroženým oddělením nemocničními nákazami způsobenými rezistentními mikrobiálními kmeny v nemocnici patří jednotky intenzivní péče, onkologická oddělení nebo transplantační oddělení. Velice důležitá je proto kontrola infekcí v nemocnicích, správné dávkování antibiotik a důkladná surveillance. Příčinou antibioltické rezistence je nesprávné používání a především nadužívání antibiotik, a to nejen v humánní, ale i veterinární medicíně.
Nozokomiální nákazy
Nemocniční (nozokomiální) nákazou se rozumí nákaza exogenního i endogenního původu, která vznikla v příčinné souvislosti s pobytem osob ve zdravotnickém zařízení (ústavní i ambulantní části). Za nemocniční nákazu je považována i ta nákaza, která se projeví teprve po propuštění do domácí péče nebo po přeložení do jiného zdravotnického zařízení.
Důležité je zjistit místo přenosu NN, nikoli místo, kde je nákaza zjištěna. Proto mezi NN nepatří ty infekce, s kterými je pacient přijat a které se manifestují až v nemocnici. Tyto nákazy pokládáme za nákazy zavlečené, mimonemocniční a označují se CAI (community acquired infections)
Mezi nozokomiální nákazy neřadíme ani nákazy zdravotnického personálu, které u nich vzniknou při výkonu povolání. Pokládáme je za profesionální nákazy zdravotnického personálu.
Důležitou roli hraje v procesu šíření nozokomiálních nákaz zdravotnický personál jako účastník přenosu nákazy (kontaminované ruce) i jako zdroj nozokomiálních nákaz pro pacienty.
Rozdělení nozokomiálních nákaz
Z epidemiologického hlediska rozdělujeme NN na:
- nespecifické
- specifické
- exogenní
- endogenní
Nespecifické NN
jsou nákazy, které zpravidla odrážejí epidemiologickou situaci ve spádové oblasti zdravotnického zařízení (respirační nákazy) nebo jsou ukazatelem hygienické úrovně zdravotnického zařízení (alimentární nákazy). Šíření těchto nákaz probíhá v nemocnicích podobně jako v jiných kolektivech spádové oblasti, tj. v jeslích, školkách, školách, podnicích apod. Nicméně jejich průběh může být u pacientů oslabených základním onemocněním závažnější a prognóza horší než u jinak zdravých jedinců postižených v mimozdravotnických kolektivech.
Důležitým preventivním opatřením v této skupině je důkladná osobní a epidemiologická anamnéza při příjmu nemocného a striktní dodržování protiepidemického režimu ve zdravotnických zařízeních. Léčení většinou není problematické z hlediska té skutečnosti, že mikrobi přicházející v úvahu jako etiologické agens mají zpravidla charakter terénních mikrobiálních kmenů dobře citlivých na antibiotika.
Specifické NN
vznikají jako důsledek diagnostických a terapeutických lékařských výkonů u hospitalizovaných pacientů. Nejčastěji se šíří inokulací nebo implantací infekčního agens, méně často potom respirační nebo alimentární cestou. Jsou vázány na zdravotnická zařízení, která jediná splňují podmínky jejich vzniku. Tyto nákazy mají specifické epidemiologické aspekty, prevenci a terapii. Jejich výskyt ovlivňuje úroveň asepse, sterilizace a dezinfekce, úroveň dodržování zásad protiepidemického režimu a úroveň provozu zařízení.
Exogenní NN
označuje nákazy, kdy je infekční agens zaneseno do organismu zvenčí, např. vzdušnou cestou u vzdušných nákaz, proniknutím infekčního agens do organizmu např. kontaminovaným vyšetřovacím nástrojem (endoskop) apod.
Endogenní NN
označuje nozokomiální nákazy, které vyvolá vlastní infekční agens pacienta zavlečené z kolonizovaného místa do jiného systému, rány, do serózních dutin apod. Toto zavlečení se uskutečňuje nejčastěji krví. K endogenní nákaze může dojít také vzplanutím infekce po celkovém oslabení organismu, např. po imunosupresivní léčbě nebo po ozáření. Charakteristické je, že etiologickým agens je mikroflóra v těle přítomná a obvykle nepatogenní. Endogenní nákazy nemají inkubační dobu, proti jejich původci nevzniká imunita.
Základní charakteristika epidemického procesu u NN
Proces šíření NN je podmíněn tak jako u každé nákazy třemi články:
1. existence zdroje původce nákazy
2. uskutečnění přenosu původce nákazy
3. přítomnost vnímavého jedince (pacienta)
1. Zdroj původce NN
Zdrojem vzniklé NN může být pacient, zdravotnický personál, návštěvník či jiná osoba. Ve výjimečných případech může být rezervoárem nákazy půda (klostridiové nákazy apod.) nebo zvíře (salmonelózy). Původcem NN u pacienta může být buď jeho vlastní mikroflóra, která za určitých okolností aktivuje v organismu infekční proces (endogenní NN), nebo zdrojem může být jiný pacient, jehož mikroflóra je obsažená ve slinách, na rukou, v kapénkách vzduchu, v kontaminovaném prachu, na předmětech běžné potřeby, na vyšetřovacích nástrojích a pomůckách, na obvazovém materiálu, v moči, ve stolici, v krvi, ve sputu, v hnisu, ve vaginálním a spojivkovém sekretu (exogenní NN). Zdravotnický personál se může stát zdrojem exogenní NN v případě vlastního onemocnění, kdy nedoceňuje nebezpečí zdánlivě banální nemoci, jako je lehká angína, faryngitida, drobné hnisavé kožní onemocnění, lehké průjmové postižení apod. Též návštěvník, který přichází do nemocnice, může být potenciálním zdrojem exogenní NN, a z tohoto důvodu někdy lůžková zdravotnická zařízení přikročují k regulaci návštěv. Příkladem přísného omezení nebo zákazu návštěv je zákaz návštěv na nedonošeneckých a resuscitačních odděleních v době chřipkových epidemií.
Ať již je zdrojem NN pacient, zdravotnický personál nebo návštěvník, mohou existovat dvě formy nákazy:
- manifestní forma onemocnění se zjevnými klinickými příznaky
- nosičství
Manifestní forma onemocnění je méně nebezpečná, pokud jde o možnost dalšího přenosu nákazy, neboť je dobře diagnostikovatelná a léčitelná. Nebezpečným zdrojem se mohou stát pacienti s atypickými formami nákazy, které nejsou včas rozpoznány a u nichž nejsou včas uplatněna protiepidemická opatření.
Nosiči jsou osoby, které přechovávají a vylučují infekční agens bez zjevných příznaků onemocnění. Mohou jimi být zdraví, asymptomatičtí nosiči, nosiči v inkubační době, kteří jsou schopni se stát zdrojem nákazy před začátkem manifestního onemocnění, přičemž délka této doby je různá, nosiči v rekonvalescenci a chroničtí nosiči, u nichž infekční agens persistuje v organismu déle než rok. Všichni tito nosiči se mohou stát zdrojem nákazy pro své okolí a jsou zvláště nebezpeční proto, že oni sami nebo osoby, se kterými přicházejí do styku, si nejsou vědomi této možnosti. Nosičství může být krátkodobé nebo dlouhodobé, se soustavným, pravidelným nebo přerušovaným vylučováním. Proto není rozhodující jedinec s jedním pozitivním či negativním mikrobiologickým vyšetřením, ale je vždy nutno provést vyšetření opakované, se správnou technikou odběru a optimální laboratorní metodou.
2. Přenos původce NN
Přenosem nákazy se rozumí přenos infekčního agens ze zdroje nákazy na vnímavého hostitele. Rozlišujeme přímý a nepřímý přenos infekčního agens.
PŘÍMÝ PŘENOS
Dochází k němu přímým kontaktem (dotek, polibek, popř. sexuální styk). Důležitou roli při přímém přenosu hrají mikrobiálně kontaminované ruce zdravotnického personálu. Novorozenec se může infikovat při přímém styku se sliznicí vagíny během porodu. Další z vážných cest přímého přenosu NN je přenos kapénkami na krátkou vzdálenost. Nemůžeme vyloučit ani přenos alimentární cestou přes kontaminované ruce zdravotnického personálu, který často figuruje jako zdroj nákazy při přípravě mléčné stravy na oddělení novorozenců a kojenců.
NEPŘÍMÝ PŘENOS
Pravděpodobnost tohoto způsobu přenosu záleží na schopnosti mikroorganismu přežít dostatečně dlouhou dobu mimo tělo hostitele a na existenci vhodného vehikula, v němž dojde k pomnožení (někdy stačí pouhé přežití) etiologického agens a s jehož pomocí je přenesen původce nákazy na vnímavého hostitele.
Nepřímý přenos je zprostředkován kontaminovanými předměty a kontaminovanými diagnostickými a léčebnými pomůckami (obvazový materiál, vyšetřovací nástroje, prádlo, nádobí aj.), kontaminovanými jehlami a stříkačkami, kontaminovanými biologickými produkty a léky (plazma, krevní konzervy, infúzní roztoky aj.), kontaminovaným vzduchem, kontaminovanou potravinou nebo vektory (mouchy, komáři, mravenci).
3. Vnímavý jedinec
O vnímavosti nebo rezistenci pacienta ke konkrétní nákaze rozhoduje řada faktorů. Mezi nejdůležitější faktory ovlivňující klinickou odpověď patří infekční dávka, virulence a vstupní brána infekčního agens, věk jedince v době infekce, povaha a stupeň imunitní odpovědi, genetické faktory ovlivňující imunitní odpověď, výživový stav hostitele, základní onemocnění (diabetes mellitus, novotvary, nemoci ledvin, jater a kůže), imunosupresivní léčba, osobní návyky (kouření, alkohol, tělesná námaha), psychologické faktory (deprese, emoční stresy).
Při individuální odolnosti se uplatňuje:
- nespecifická rezistence – jsou to vrozené obranné faktory (fyzikální – mechanické bariéry, nepoškozená sliznice a kůže, biochemické – pH žaludku, aspekty alergické, hormonální nebo buněčné.
- Přirozená neboli nespecifická imunita – jedná se o vrozené životně důležité obranné funkce (fagocytóza, komplementový systém, lysozym, interferon a některé zánětlivé procesy).
- Získaná neboli specifická imunita – je podmíněna předchozím stykem s infekčním agens nebo jinými imunogeny (antigeny). Rozděluje se na humorální (protilátkovou) imunitu a buněčnou imunitu zprostředkovanou T lymfocyty.
MRSA – Methiciclin rezistentní kmeny Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus je jednou z nejubikviternějších bakterií a patří mezi nejčastější původce nozokomiálních nákaz.
Staphylococcus aureus je původcem hnisavých onemocnění kůže, podkoží, mléčné žlázy, kostí, působí otitidu, sinusitidu, pneumonii, endokarditidu, meningitidu, syndrom toxického šoku a sepsi. Vyvolává infekce zejména v traumatizovaných a devitalizovaných tkáních a v místech, kde je umístěno cizí těleso (kanyla, katétr, šicí materiál, endoprotéza apod.)
Z místa primárního ložiska diseminují stafylokoky hematogenní cestou a mohou vytvářet metastatická ložiska. Vysoký je jejich podíl na NN.
Stafylokoky dlouhodobě přežívají v suchu a prachu, zaschlém hnisu (i několik týdnů). Většina kmenů produkuje biologicky aktivní toxiny a enzymy.
První kmeny methicilin - rezistentních stafylokoků (MRSA) byly zjištěny již v roce 1961, v širším měřítku se v nemocničním prostředí objevily koncem 70 a počátkem 80 let 20. století. Rezistence je způsobena produkcí alterovaného enzymu (transpeptidáza) s názvem penicilin binding protein 2a (PBP 2a), který má nízkou afinitu ke všem betalaktámovým antibiotikům.
Se zvyšujícím se výskytem MRSA se zvyšuje i význam včasných preventivních opatření ve zdravotnických zařízeních. V ČR je současná situace charakterizovaná výskytem MRSA v klinických materiálech do 15 % (Holandsko, Švýcarsko, skandinávské země do 2 %).
MRSA způsobuje
- až trojnásobné prodloužení hospitalizace
- dlouhodobé podávání ATB
- 3x vyšší finanční náklady na léčbu bakteriémie způsobené MRSA oproti bakteriémii způsobené MSSA (methicilin senzitivní Staphylococcus aureus)
- častější zdravotní komplikace pacientů
Nosičství MRSA
- k šíření stafylokoků ve zdravotnických zařízeních významně přispívají asymptomatičtí nosiči
- epidemiologicky nejzávažnější formou je nosní nosičství (v 30 % trvalé a v 70 % intermitentní))
- další formy nosičství jsou kožní, perineální, střevní a ve vlasové části hlavy
- nosní nosičství stafylokoků se vyskytuje téměř u všech dětí a přibližně u 40 % dospělých
- ve zdravotnických zařízeních je na některých odděleních kolonizovaných MRSA víc než 25 % pacientů
- nejvíce MRSA infekcí se vyskytuje u pacientů nad 75 let a u pacientů po chirurgickém zákroku
Většinu epidemií ve zdravotnických zařízeních způsobují kmeny stafylokoků označované jako „epidemické“ nebo nemocniční, které jsou často rezistentní na více druhů ATB. Když se nepodaří eradikace stafylokoků v rané fázi kolonizace prostředí rezistentními kmeny, prostředí se stane pro tyto patogeny endemické s vysokým počtem rezervoárů (kolonizovaných pacientů, kteří cirkulují mezi odděleními akutní péče, chronické péče a komunitním prostředím). Pacienti jsou kolonizováni velmi často prostřednictvím kontaminovaných rukou ošetřujícího personálu.
Rizikové faktory mající vliv na šíření v lůžkových zdravotnických zařízeních
- těžké základní onemocnění hospitalizovaných pacientů
- závažně imunokompromitovaní pacienti
- nedostatečné dodržování zásad hygienicko - epidemiologického režimu na odděleních
- nesprávné využívání izolace pacientů
- častá aplikace empirické ATB terapie
- vysoká frekvence indikací antimikrobiální profylaxe
- zvýšené používání ATB za určitý časový interval
Rizikové faktory ze strany pacienta
- mužské pohlaví
- věk nad 80 let
- hospitalizace v předcházejících 6 měsících
- periferní vaskulární onemocnění
- tlakové kožní ulcerace
- léčba steroidy
- onemocnění kůže
- ATB léčba v průběhu předcházejících 3 měsíců
Nejčastější rizikové faktory napomáhající vzniku MRSA infekce u pacientů
- hospitalizace na JIP
- užívání 3 a více ATB
- ulcerace kůže
- chirurgické rány a drény
- nazogastrální a ezofageální intubace
- intravenózní a močová katetrizace
Prevence šíření MRSA
Základní preventivní opatření jsou:
1. Hygiena rukou (viz metodický pokyn MZ ČR)
2. Skríning na přítomnost MRSA formou stěru sliznice nebo kůže se musí zaměřit na:
- pacienty přijímané na JIP
- pacienty přijímané z jiného zdravotnického zařízení, kde se vyskytuje MRSA
- pacienty přicházející z oddělení s endemickým výskytem MRSA
- pacienty, přicházející po dlouhodobé hospitalizaci na jiném oddělení
- pacienty s anamnézou většího chirurgického zákroku v období předcházejících 5 let
- počítačová databáze na některých pracovištích se jmény pacientů, kteří byli v minulosti kolonizovaní nebo infikovaní MRSA
- skríning zdravotnického personálu při nadměrném šíření MRSA (nosní sliznice, axila, perineum)
3. Izolace
- zabránění kontaktu pacienta s MRSA s jinými pacienty je nutné izolací na samostatném pokoji až do jeho dekolonizace (event. na pokoji s jiným pacientem kolonizovaným stejným mikroorganizmem
Při příjmu, překladu a propouštění kolonizovaného pacienta je nutné tento údaj zřetelně zapsat do jeho zdravotnické dokumentace!!!
4. Dekolonizace
- nejčastěji aplikací antimikrobiálních přípravků lokálně na kůži či sliznici, systémová léčba kolonizace MRSA se zpravidla nevykonává
Nezbytné je dodržování zásad bariérové ošetřovatelské péče o MRSA pozitivní pacienty.
Rezistentní druhy bakterií, které se uplatňují jako původci nozokomiálních nákaz:
V posledních dvou dekádách narůstá významnost kolonizací a infekcí mikroorganismy s rezistencí k širokému spektru antibiotik (Multidrug-Resistant Organisms – MDRO). Z epidemiologického hlediska jsou multirezistentní organismy definovány jako bakterie, které jsou rezistentní k jedné nebo více skupinám antibiotik. Do této skupiny baktérií jsou zařazovány i kmeny, které jsou rezistentní k jedné skupině antibiotik, jako jsou MRSA – methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus nebo VRE-vankomycin – rezistentní enterokoky, nicméně většina kmenů z této skupiny vykazuje skutečnou rezistenci k většině dostupných antibiotik. Jedná se o kmeny Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, které se vyznačují rezistencí k celému spektru ATB nebo se zachovanou citlivostí jen k imipenemu (širokospektré beta-laktámové antibiotikum). U některých skupin nemocných se mohou vyskytovat též multirezistentní kmeny Streptococcus pneumoniae (MDRSP), rezistentní nejen k penicilinům, ale také k dalším širokospektrým ATB – makrolidům, chinolonům, u dialyzovaných nemocných pak kmeny stafylokoků s omezenou citlivostí nebo rezistencí k vankomycinu (VISA, VRSA).
Podle údajů Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) je v ČR například rezistence Klebsiella pneumoniae na cefalosporiny třetí generace jedna z nejhorších v Evropě (v roce 2011 to bylo 48,3 % izolovaných kmenů). Přitom jde o nejčastějšího původce nozokomiálních nákaz, například infekcí krevního řečiště, močových a dýchacích cest. K dalším rezistentním kmenům v ČR patří E. coli (23,5 % rezistence vůči fluorochinolonům a 11,4 % vůči cefalosporinům třetí generace). MSRA tvoří 14,5 % nákaz zlatým stafylokokem. Dalšími rezistentními kmeny jsou Clostridium difficile rezistentní na karbapenem, Streptococcus pneumoniae rezistentní na penicilin a Staphylococcus aureus rezistentní na vankomycin, Serratia marcescens rezistentní vůči cefalosporinm a dalším antibiotikům. CDC nachází jako příčinu nesprávné používání a především nadužívání antibiotik, a to nejen v humánní, ale i veterinární medicíně.
- MRSA – methicilin – rezistentní Staphylococcus aureus
- MRCNS – methicilin – rezistentní koaguláza negativní stafylokoky
- VISA – Staphylococcus aureus se sníženou citlivostí k vankomycinu
- PRSP – Streptococcus pneumoniae rezistentní na PNC
- VRE – vankomycin – rezistentní enterokoky
- Enterokoky s vysokou rezistencí k aminoglykosidům