Mikrobiologie a imunologie

8.3 Původci bakteriálních infekcí uropoetického systému

8.3 Původci bakteriálních infekcí uropoetického systému
 
 
Uropoetický systém můžeme rozdělit na dvě důležité části - horní, který zahrnuje kromě renálního parenchymu i ledvinné pánvičky a močovody a dolní, který zahrnuje močový měchýř a močovou trubici.
Z hlediska anatomie se na vzniku a udržování močových infekcí mohou podílet zejména vrozené anomálie nebo různě získané formy obstrukce močových cest (močové kameny, vesikouretrální reflux, striktury uretry atd.). Diagnostické nebo terapeutické výkony jsou v této oblasti vysokým rizikem pro vznik a šíření močových infekcí. Patří k nim katetrizace nebo i cystoskopické vyšetření. Nemalý podíl na vzniku a šíření infekce má také porušení přirozených ochranných bariér uropoetického systému, zvýšení kyselého pH moči nad 7 (fyziologické rozmezí pH moči je mezi 4,5-7,0) a narušení intaktní sliznice.
 
Klinický nález a diagnostika infekcí uropoetického systému
U tohoto typu infekcí je jedním z nejčastějších příznaků časté nucení na močení (polakisurie). Dále má postižený pocit pálení v uretře doprovázené přítomností hlenu, hnisu nebo krve v moči. Důležité je porovnávat vzhled moče s mikroskopickým a kultivačním nálezem.
Moč vyšetřujeme metodami, které umožňují kvantitativní i kvalitativní stanovení patogenních mikroorganizmů v 1 ml moči.
Odběr biologického materiálu – moči se provádí vždy při podezření na uretritídu a je důležité odebrat první porci moči, aby nedošlo k odplavení epitelií a tím i původců infekce. Vzorky musí být odebrány lege artis, jinak výsledek není objektivní a snadno dojde ke kontaminaci vzorku mikroflórou kůže nebo sliznice.
U infekcí ledvin a ureterů se doporučuje odebrat střední proud moči, při infekci prostaty vyšetřujeme vzorek poslední porce moči.
Suprapubická punkce močového měchýře představuje vlastně jediný způsob odběru moči bez kontaminace. Pro většinu pacientů, zejména ambulantních, to ale nepřichází v úvahu. Hospitalizovaným pacientům odebíráme moč cévkovanou, suprapubickou punkci provádíme pouze v ojedinělých případech po důkladném uvážení. U většiny pacientů provádíme odběr moči vymočením pacienta do odběrové nádobky, proto je nutné činit taková opatření, která povedou k minimalizaci rizika kontaminace. V případě, že se odebraný vzorek moči nedostane do laboratoře do 2 hodin, je potřeba ho uchovávat při chladničkové teplotě 4 °C. Tím se zabrání pomnožení přítomných bakterií a kvasinkovitých mikroorganizmů.
Mikroskopické vyšetření moči na bakteriurii (tj. přítomnost bakterií v moči prokazatelnou mikroskopicky) se nejčastěji vyšetřuje pomocí speciálního barvení podle Grama. Infekce spojená s bakteriurií je zjišťována v necentrifugované moči u více než 90 procent pacientů s infekcí dolních močových cest, když bakteriurie přesahuje hodnotu 100 000 bakterií, tj. 105 v 1 mililitru moče. Mikroskopický nález je naopak většinou negativní, jestliže se hodnota bakteriurie  pohybuje mezi 100 a 10 000 v 1 mililitru moče. 
Kultivačně vyšetřujeme moč kvalitativně, když pátráme po bacilonosičství tyfu a diagnostice TBC, ale i kvantitativně pro stanovení bakteriurie u infekcí močových cest. U kvantitativních metod je důležitý nárůst bakteriálních kolonií na určité ploše kultivační půdy, podle počtu narostlých kolonií pak stanovíme množství bakterií v 1 ml moči. Nález méně než 105 je nevýznamný, nález 104 představuje suspektní aktivní infekci a nález více než 105 a vyšší svědčí pro infekci močových cest. Existují i plně automatizované metody stanovení počtu bakterií, např. nefelometricky. Moč naočkujeme do médií s různými substráty, z nichž každý umožňuje růst určitého druhu bakterií. Pozitivní jsou vzorky moče, které obsahují více než 105 CFU (colony forming units) /ml.
 
Obrázek 20 Uricult
 
Obrázek 21 Bakteriurie
 
Výsledky kultivace moči, hodnocení a interpretace
Problémem je riziko kontaminace moči při odběru. Moč se obvykle kontaminuje okolní mikroflórou, která osídluje ústí uretry. Jsou to především různé druhy koagulázanegativních stafylokoků, různé druhy korynebakterií, dále u žen to bývají laktobacily a viridující streptokoky. Ke kontaminaci dochází v důsledku nedostatečné hygienické očisty ústí uretry. U pacientů s dlouhodobě zavedenými katétry do uretry je riziko kontaminace ještě vyšší, zejména nozokomiálními kmeny - stafylokoky, nefermentujícími gramnegativními tyčkami a kvasinkami. V laboratoři mohou být někdy tyto mikroorganizmy mylně pokládány za původce infekcí. To by mohlo mít pro pacienta velmi vážné důsledky, protože by byla nevhodně doporučena terapie na základě falešně pozitivního výsledku bakteriální kultivace. Nejvhodnější je vyměnit katétr a zaslat ho i s odebraným vzorkem lege artis do mikrobiologické laboratoře. Oba výsledky kultivací pak porovnáváme. Další možností kontaminace je během zpracování vzorku moči nebo kontaminace kultivačního média v mikrobiologické laboratoři. Většinou se jedná o kontaminaci vzdušnou cestou.
 
Původci močových infekcí
Rozlišujeme dva hlavní typy mechanizmů vzniku infekce: 1. vzestupná cesta šíření infekce (počátek má obvykle v močovém měchýři) a 2. hematogenní cesta šíření (do glomerulů a renální kůry u pacientů se sepsí).
Anomálie močových cest, porucha vezikulouretrálního svěrače, porucha odtoku moči z měchýře a především reflux moči z měchýře do ureterů jsou hlavní příčinou infekce u prvního typu.
U hematogenního šíření je to hlavně tvorba mikroskopických abscesů v glomerulech nebo se jedná o hnisavou glomerulonefritídu či pyelonefritidu. U infekcí dolních partií uropoetického systému je zdrojem infekce močový měchýř, u žen poševní flóra a u mužů prostata. Dalšími závažnými infekcemi jsou nozokomiální infekce močového systému v důsledku různých invazivních diagnostických vyšetření a terapeutických zásahů.
Z hlediska etiologie je hlavním vyvolavatelem onemocnění u žen ze 70-80 % Escherichia coli. Většinou jsou to kmeny hemolytické, které jsou vybaveny faktory usnadňujícími adherenci na povrch sliznice. Díky fimbriím odolávají i proudu moči a pevně se drží povrchu sliznice. Dalším nejčastějším agens jsou enterobakterie: Klebsiella species, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Morganella, Providencia zejména u pacientů dlouhodobě katetrizovaných s těžkým základním onemocněním (např. diabetes, tumory, hemoblastózy). Dále sem patří také pacienti po transplantacích, u kterých se hodně podílejí na močových infekcích už výše zmíněné gramnegativní bakterie.
Dále jsou to nefermentující (nezkvašující cukry) gramnegativní bakterie - Pseudomonas aeruginosa jako nejvýznamnější z dané skupiny. V posledních letech se podílejí na infekcích stále více i jiné druhy pseudomonád (P. putida, P. fluorescens, P. stutzeri).
Velmi častým původcem infekcí močových cest jsou i zástupci rodu Enterococcus.
Patří k nim zejména Enterococcus faecalis a Enterococcus faecium. Jsou původci chronických prostatitíd a často nereagují na antibiotickou terapii. U žen způsobuje infekce taky Streptococcus agalactiae – betahemolytický Streptococcus sk. B, který může dlouhodobě osídlovat poševní sliznici a u těhotných představuje velké riziko pro novorozence při fyziologickém porodu. Může být vyvolavatelem novorozenecké hnisavé meningitídy.
U osob s narušenou imunitou se na infekcích tohoto typu podílejí stafylokoky – Staphylococcus aureus a koagulázanegativní stafylokoky – Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus haemolyticus a Staphylococcus hominis.
Etiologicky velmi významným patogenem může být i Listeria monocytogenes, někdy bývá zaměňována za Streptococcus agalactiae, jiné hemolytické streptokoky nebo za stafylokoky nebo za Haemophilus haemolyticus. U imunitně oslabených pacientů dochází k infekcím, které způsobují tzv. difteroidy – korynebakteria.
Chlamydia trachomatis zejména sérotypy D, E, F, G, H, I, J a K patří v posledních letech k velmi častým původcům uretritid. U žen se společně podílejí také na zánětu cervixu, vejcovodů a děložních adnex. Při nedostatečné a nevhodně zvolené léčbě může docházet ke sterilitě.
Další velmi významnou skupinou patogenů jsou Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum. Etiologicky se podílejí na vzniku infekcí uretry a u můžů na vzniku infekcí prostaty. Je nutné konstatovat, že přibývá ureaplasmových infekcí.
U imunitně oslabených osob a osob s dlouhodobě zavedeným katétrem infekci močových cest způsobují např. mykobakteria, dále z plísní - Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Geotrichum candidum. Parazitární agens se na infekcích v mírném podnebném pásmu podílejí velmi vzácně.
 
Terapie
Správná volba antibiotika podle citlivosti infekčního agens k antibiotikům a účinné dávkování po dostatečně dlouhou dobu jsou jednou z nejdůležitějších zásad při terapii. Zvolené antibiotikum musí vytvářet účinnou hladinu v moči, v krvi a v parenchymu ledvin při postižení vyšších pater uropoetického systému.
V léčbě obecně platí, že akutní infekce dolních močových cest (uretritidy, cystitidy) kryjí chemoterapeutika typu furantoinu nebo oxolinové kyseliny. Tato léčiva vytvářejí vhodné koncentrace v moči, ale nikoliv ve tkáních. Nehodí se proto pro léčbu infekcí, které postihují ledvinný parenchym. Při glomerulonefritidách a pyelonefritidách je nutné zahájit terapii látkami dosahujícími vysokých koncentrací nejen v moči, ale i v parenchymu ledvin. Především se jedná o léčiva, která jsou vylučována z organizmu renální cestou. Patří k nim betalaktamová antibiotika (peniciliny, cefalosporiny, monobaktamy a karbapenemy), aminoglykosidy nebo chinolony.
Původci uroinfekcí patří k nejrezistentnějším agens k antibiotikům způsobujících nozokomiální nákazy. Z tohoto důvodu je velmi důležité testovat citlivost každého takového kmene a nasazovat cílenou antibiotickou terapii podle aktuálního antibiogramu hned od začátku infekce. Dále pak není vhodné plýtvat rezervními preparáty, určenými výhradně k léčbě těžkých stavů, infekcí vyvolaných polyrezistentními kmeny bakterií a k léčbě rizikových pacientů.
Podle nejnovějších studií a poznatků se rezistence více objevuje v posledních letech u Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca a Proteus mirabilis. Nejčastějším patogenem je nadále Escherichia coli. Byla zaznamenána vyšší rezistence u kmenů z urologických ordinací než z ordinací jiných. Narůstá rezistence zejména k chinolonovým antibiotikům Lékem volby nadále zůstávají – furantoin a co-trimoxazol. Častěji jsou detekovány kmeny s tvorbou ESBL – širokospektrální β-laktamázy. Širokospektré β -laktamázy - ESBL (extended-spectrum β -lactamases) jsou enzymy produkované některými mikroby, které hydrolyzují peniciliny, cefalosporiny všech generací a monobaktamy. Velmi nebezpečné jsou tyto mikroorganizmy pro svou vysokou rezistenci. V případě výskytu je nutné dodržovat velmi přísné hygienické zásady.
 
Hodnocení kvantitativního vyšetření moči
Hodnocení kvantitativního vyšetření moči se provádí pomocí počtu CFU (colony forming units - počet buněk, z nichž mohou vyrůst nové kolonie) v 1 ml moče.
 
méně než 103                            
Nález není klinicky významný, pravděpodobně se jedná o kontaminaci např. Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium sp., gramnegativní tyčky, Candida albicans.
 
do 104              
Nález je u „běžných“ pacientů většinou klinicky nevýznamný, ale u imunodeficientních pacientů a dětí, dialyzovaných pacientů, musíme tyto nálezy posuzovat opatrně.
 
104       
Hraniční hodnota pro klinicky významné nálezy u malých dětí a výše uvedených rizikových pacientů.
 
104-105
Klinicky významný nález ve většině případů u malých dětí, dospělých s opakovaným nálezem a u rizikových pacientů - nutno odlišit od možné kontaminace.
 
105     
Hraniční hodnota pro signifikantní uroinfekci u dospělých.
 
více než 105
Klinicky významný nález svědčící pro infekci močových cest.
 
nálezy více než 1 druhu mikrobů
Tyto nálezy jsou časté u starých dlouhodobě hospitalizovaných osob.
 
105
CFU v 1 ml moče imunitně oslabených a diabetiků. Význam má opakovaný průkaz toho samého druhu infekčního agens. Jinak se opět může jednat o kontaminaci nebo nesprávně provedený odběr moče.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše