Osetrovatelska_pece_o_nemocne_onkologie
12.2.5 Nejčastější tělesné symptomy zmírnitelné paliativní léčbou
12.2.5 Nejčastější tělesné symptomy zmírnitelné paliativní léčbou
Častým příznakem pokročilého onemocnění je dušnost. Tu můžeme definovat jako subjektivní pocit nedostatku vzduchu a obtížné dýchání. Je obvykle spojena se stavem úzkosti, který tento pocit dále zhoršuje. Je li to možné, nastupuje kauzální léčba. Například uvolnění dýchacích cest, které jsou uzavírány růstem nádoru, nasazením stentu popřípadě laserovou léčbu. V každém případě je možná symptomatická léčba. Patří sem uklidnit pacienta, zaujetí polohy, dechová a relaxační cvičení. Další možností je podávání kyslíku. Dušnost můžeme zmírnit i některými preparáty, patří sem bronchodilatancia, kortikosteroidy, léky které nám usnadní vykašlávání popřípadě rychle působící formy ovoidů k tlumení záchvatů dráždivého kašle.
U pacientů s těžkou dušností hrozí respirační selhání. Pokud je základní onemocnění neřešitelné, není na místě ventilační podpora. Obvykle saháme k analogosedaci.
Dalším příznakem je kašel. V každém případě volíme symptomatickou léčbu - tedy polohování, čerstvý vzduch, popřípadě usnadnění vykašlávání při produkci hlenu. Naopak při dráždivém kašli je vhodné podávat opioidy, po případě malé dávky sedativ. Dušnost musíme odlišit od projevu terminálního dýchání. Jde o chrčivé dýchání vznikající hromaděním sekretu v průduškách a tracheách u zesláblých umírajících, nemocných, kteří nejsou schopni odkašlat. Samotná léčba je indikována spíše s ohledem na ostatní spolu pacienty, pokud pacient není na pokoji sám, popřípadě na přítomné příbuzné.
Samotné odsávání dýchacích cest v tomto případě spíše nevede k úlevě a zrychluje riziko zvracení a aspirace. Produkci sekretu lze zmírnit řadou preparátů ze skupiny anticholinergik. Celou situaci je třeba také vysvětlit rodině nemocného.
Další symptom pokračujícího onemocnění je zvracení. Příčin zvracení u pokročilého nádorového onemocnění může být řada. Může to být například nádorové zúžení některých částí trávicího traktu nebo účinek některých preparátů. Zvracení vyvolávají metastázy nádoru nebo primární nádor v centrálním nervovém systému. Hlavní je dietní opatření, popřípadě preparáty, které působí jako antiemetika či naopak prokinetika, zde je rozhodnutí na lékaři.
Někdy je třeba léčbu kombinovat, při masivním zvracení lze sáhnout k zavedení nasogastrické sondy a parenterální náhradě tekutin. Tento způsob není vhodný u umírajících pacientů, kdy je parenterálním podáváním tekutin a nasogastrickou sondou zbytečně obtěžujeme. Poměrně závažným symptomem bývá zácpa, obvykle spojená s rozvojem nádorového onemocnění, někdy i léčbou. Příčinou však může být i nemožnost intimní defekace. Pro řadu nemocných je vyprazdňování v podložní míse na lůžku spojeno s řadou psychických zábran. Kromě dostatečné hydratace podáváme laxativa - většinou osmotická méně často stimulační.
Další kapitolou je léčba zácpy při chronickém podávání opioidů. Zácpu však musíme odlišit od syndromu střevní obstrukce, která je vyvolána pokročilým onemocněním. Je-li to možné, je střevní obstrukce řešena chirurgickou paliativní operací. Sem patří založení stomie nad překážkou, popřípadě obejití překážky - takzvaný střevní bypass, či zavedením stentu nebo laserovou rekanalizací. Bohužel v řadě případů tento postup není možný. Při generalizaci onemocnění a rozsáhlém postižení v dutině břišní volíme pouze symptomatickou léčbu, tedy náhradu tekutin parenterální cestou a omezujeme příjem ústy. Přitom se ovšem snažíme vyhovět přání nemocného. O farmakologické léčbě rozhoduje lékař.
Z hlediska nemocného je závažným symptomem nechutenství - anorexie. Snížená chuť k jídlu může být důsledkem intenzivní léčby a to jak radioterapie, tak chemoterapie. Anorexie je ovšem také příznakem pokročilého onemocnění. Častým důvodem ztížené chuti k jídlu je i nedostatečně tlumená bolest. Základní přístup k léčbě těchto symptomů závisí na předpokládané době života pacientů. U pacientů s relativně dobrou prognózou, kdy naděje na přežití je v řadě měsíců, saháme ke komplexní léčbě, kdy se snažíme mobilizovat a aktivovat nemocného. Dietu upravujeme dle jeho přání, znovu přehodnotíme nutnost všech podávaných léků, popřípadě saháme po doplnění stravy tzv. sipingem, aby nedošlo k rozvoji kachexie.
U umírajících pacientů se snažíme respektovat přání nemocného. Příbuzné musíme přesvědčit, že pacient fakticky hlad nepociťuje a odmítání potravy je přirozeným projevem umírání.
S poruchami příjmu potravy souvisí nádorová kachexie, kdy se jedná o komplexní poruchu metabolismu bílkovin, tuků, sacharidů i vody, která je provázena celkovou slabostí a náhlým úbytkem hmotnosti. Roli zde hrají zvýšený metabolismus nádoru, potom některé působky uvolňované nádorem, ale i imunitním systémem organismu, který s nádorem bojuje. Příčina nádorové kachexie může být i kachexie z malnutričního obsahu přijímané potravy.
Léčba nádorové kachexie. Pokud pacient nemůže přijímat potravu z důvodu překážky v horních částech trávicího traktu, ale především jako důsledek nežádoucích důsledků léčby, například zánět sliznice po radioterapii či chemoterapii, je indikována intenzivní nutriční podpora. Ta má poměrně široké spektrum od podávání nutričních doplňků přes nasogastrickou sondu, popřípadě gastrostomii či enterostomii, které jsou v dnešní době zakládány převážně endoskopicky. Výjimečně saháme také parenterální výživě.
Škytavka je často spojena s překážkami v horní části trávicího traktu – může však také doprovázet podání některých chemoterapeutik. K léčbě používáme jak prokinetika tak neuropleptika v závislosti na příčině škytavky.
Svědění je často způsobeno podáváním některých preparátů, popřípadě ikterem, který může být způsoben obstrukcí žlučových cest nádorem. Pokud se jedná o svědění v souvislosti s léčbou, podáváme antihistaminika či kortikosteroidy. V případě obstrukce žlučových cest volíme některou z endoskopických cest, kterou můžeme zprůchodnit žlučové cesty.
K obrazu pokročilého nádorového onemocnění patří i poruchy psychiky. Patří sem úzkostní a depresivní stavy, nejzávažnějším příznakem pokročilého onemocnění je delirium, což je akutní stav zmatenosti, který lze charakterizovat jako kvantitativní poruchu vědomí s kolísavou intenzitou poruchy pozornosti a vnímání. Podle převažujících psychomotorických projevů je můžeme dělit na hyperaktivní a hypoaktivní. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit demenci a deprese. Příčin deliria je mnoho. Může sem patřit intrakraniální nádor, encefalopatie při radioterapii a chemoterapii, metabolické příčiny - například jaterní a ledvinové selhání, hypoxie, hyponatremie, hyperkalcemie, sepse při infekci, popřípadě dekompenzovaná cukrovka.
Další z možných příčin může být srdeční selhání, anemie, malnutrice, abstinenční syndrom u chronických kuřáků, alkoholiků, popřípadě uživatelů benzodiazepinu či opioidů.
Delirium ovšem mohou vyvolat i některé léky. Patří sem kortikoidy ve vysokých dávkách, antidepresiva, antiemetika a řada dalších preparátů.
K prohloubení nebo nástupu deliria může vést i nekontrolovaná nebo špatně kontrolovaná bolest. Hledání příčin je mnohdy obtížné, snahou lékaře musí být vysadit všechny „podezřelé“ léky a hledat jiné léky s obdobným účinkem. Patří sem například změna opioidů. Farmakologická léčba spočívá v podávání haloperidolu, chlorpromazinu nebo thiapridalu.