Osetrovatelska_pece_o_nemocne_interni_obory

6.4.2 Chronická nedostatečnost ledvin

6.4.2 Chronická nedostatečnost ledvin
 
 
Chronická nedostatečnost ledvin:
- snížení ledvinných funkcí do 75 % hodnoty fyziologické glomerulární filtrace nevede ke změnám ve složení vnitřního prostředí, nebo jen ke krátkodobým změnám při vysokých nárocích organizmu. Toto stádium se nazývá snížení renální funkční rezervy. Koncentrace kreatininu a močoviny v séru stoupá nad hodnoty horní hranice normy při poklesu glomerulární filtrace na 20 až 25 % normální hodnoty. Stav, kdy ledviny nestačí plnit požadavky běžného života, nazýváme renální insuficiencí (nedostatečností). Stav, kdy ledviny nejsou schopny udržovat normální složení vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek, nazýváme selhání ledvin.
 
Chronická renální insuficience (CHRI):
Je to stadium chronických renálních onemocnění, kdy funkce ledvin klesne na takovou úroveň, že dochází k výrazným změnám extracelulární tekutiny. Současně se projevují metabolické změny podmíněné nedostatečnou exkreční schopností, ale i změnami v metabolicko - endokrinní funkci ledvin.
 
Chronické selhání ledvin (CHSL):
Je to stav, kdy je funkce ledvin natolik snížena, že ledviny nejsou schopny udržet normální složení vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek, speciálních dietních a medikamentózních opatření a při vyrovnané metabolické situaci organizmu.
 
Příčiny:
Funkce ledvin klesá pozvolna, často v průběhu několika let, v důsledku probíhající nemoci, která progresivně zhoršuje funkce ledvin.
Takovými nemocemi jsou:
- diabetická nefropatie,
- chronická glomerulonefritida,
- chronická pyelonefritida,
- nekontrolovaný vysoký krevní tlak,
- dlouhodobé a nadměrné užívání léků proti bolesti.
Terminální selhání ledvin: Nezvratné selhání ledvin, které je spojeno s natolik sníženou funkcí ledvin, že vyžaduje náhradu funkce ledvin dialýzou nebo transplantací ledviny. Terminální stadium selhání ledvin je nejčastěji konečným stadiem chronického selhání ledvin, ale někdy je důsledkem akutního selhání ledvin.
 
Příznaky:
Chronické selhání ledvin: Protože příčina chronického selhávání ledvin probíhá pomalu, příznaky onemocnění se rovněž dostavují nenápadně a pomalu. První klinické příznaky se objevují teprve v době, kdy funkce ledvin poklesly zhruba na
35-40 % původní funkce. U mnohých nemocných však i později. Mezi tyto příznaky patří: bolesti hlavy, slabost, rychlá únavnost, nechutenství, opakované zvracení, někdy častější močení, zvláště v noci, zvýšená žízeň, bledá kůže, vysoký krevní tlak, u dětí porucha růstu.
Terminální selhání ledvin: Pokud není léčeno, příznaky zahrnují apatii, slabost, bolesti hlavy, dušnost, zvracení, průjmy, otoky, bolesti na hrudi, bolesti kostí, bledá kůže, svědění kůže. Objeví-li se tyto příznaky, je nutno co nejrychleji zahájit léčbu.
 
U nemocných s CHRI je diuréza většinou normální nebo se může v důsledku porušené koncentrační schopnosti ledvin vyskytnout i polyurie, zejména u nemocných s výrazným porušením tubulárních funkcí. Oligurie bývá přítomna u CHSL, zejména u nemocných delší dobu chronicky dialyzovaných. Polyurie bývá doprovázena polydipsií se sklonem k dehydrataci. V důsledku polyurie mohou být i vysoké ztráty Na močí. Dále může docházet k poruchám acidobazické rovnováhy, poruchám metabolizmu živin, poruchám kostního metabolismu, anémii či poruchám hemokoagulace.
 
Diagnostika:
Laboratorně:
Krev: urea, kreatinin, Na, K, ery, Ca, P, Astrup, moč: urea, kreatinin, K, Na, moč + sediment.
Měření TK, P + V, váha, může být provedena scintigrafie, mohou se provést vyšetření kardiovaskulárního systému.
 
Prognóza:
Chronická nedostatečnost ledvin je onemocněním, trvajícím po celý zbytek života. V naprosté většině případů s časem dříve či později zhoršuje do terminálního stadia, kdy je nutno nahradit funkci ledvin dialyzační léčbou nebo transplantací ledviny.
 
Léčba:
- konzervativní,
- dialyzační metody léčby,
- transplantace ledvin.
Pod pojmem konzervativní léčba CHSL a CHRI rozumíme veškerá dietní a farmakologická opatření, která umožňují zachování homeostázy vnitřního prostředí. Tento terapeutický postup může být postačující u nemocných, u nichž clearance endogenního kreatininu neklesla pod 0,1 až 0,2 ml/sec., resp. sérový kreatinin nepřesáhl hodnotu 500 až 600 umol/l. Někdy konzervativní léčba umožňuje překlenout období, kdy je nutno vyčkat řádného rozvoje čerstvě založené  arterio - venózní fistule. V některých případech však nemůžeme ani v dnešní době nemocného zařadit do dialyzačně - transplantačního programu a je nutno pokračovat v konzervativním léčení, které však musí být upraveno pro podmínky extrémního snížení renálních funkcí. Konzervativní terapii lze realizovat hlavně ambulantně.
Konzervativní terapie spočívá v:
- úpravě životosprávy: klid na lůžku jen tehdy, je-li chronické onemocnění provázeno nějakou akutní komplikací, jinak se doporučuje lehká tělesná aktivita - těžká práce nebo sport se zakazuje,
- nemocný musí zvýšit tělesnou hygienu, je zákaz kouření, pití alkoholu, konzumace kořeněných pokrmů,
- důležitý je pravidelný spánek, zabránění všem interkurentním nemocem (děti z kolektivních zařízení), každá operace má na uremika nepříznivý vliv, a proto svolíme k eventuálně k operaci prakticky jen z vitální indikace,
- úpravě příjmu tekutin, natria, kalia,
- úpravě acidobazické rovnováhy,
- úpravě krevního obrazu,
- úpravě kalcium-fosfátového metabolismu,
- úpravě arteriální hypertenze,
-  úpravě příjmu bílkovin a energie: je určován individuálně dle stupně snížení renálních funkcí a metabolického stavu nemocného, principem diet je redukce celkového příjmu bílkovin dle úrovně renální funkce na 0,8–0,3 g/kg/den, dle velikosti diurézy, TK, bilance sodíku a tekutin a hladiny kalia je nutno dále zvážit povolený příjem tekutin, sodíku a draslíku.
Existuje několik typů diet při chronické renální insuficienci:
- dlouhodobá dieta s 35 až 40 g bílkovin/den (tzv. Adissova dieta),
- dieta s 20 g bílkovin/den - klasická Giordano–Giovanethio dieta,
- Švédská dieta,
- diety dle hodnoty sérového kreatininu.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše