Osetrovatelska_pece_v_gynekologii

12 Ošetřování žen s poruchami trvaní těhotenství a nepravidelnostmi plodového vejce

12 Ošetřování žen s poruchami trvaní těhotenství a nepravidelnostmi plodového vejce
 
 
 
Poruchy trvání těhotenství jsou stavy, kdy těhotenství je ukončeno předčasně (potraty, předčasný porod) anebo se jedná o prodloužené těhotenství.
 
Potrat
Potratem rozumíme (dle nové definice z r. 2012) :
a) spontánní potrat, to je ukončení těhotenství, kdy je embryo nebo plod neprojevující známky života samovolně vypuzen nebo vyjmut z dělohy a jeho hmotnost je nižší než 500 g, a pokud ji nelze zjistit, je-li těhotenství kratší než 22 týdnů (méně než 22+0),
b) umělé přerušení těhotenství provedené podle zákona upravujícího umělé přerušení těhotenství (zákon č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství, vyhláška MZ ČSR č. 75/1986 Sb., kterou se provádí zákon ČNR č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství),
c) ukončení mimoděložního těhotenství
d) případ, kdy z dělohy ženy bylo vyňato plodové vejce bez plodu, anebo těhotenská sliznice a jsou histologicky prokázány zbytky po potratu.
e)  Umělé přerušení těhotenství provedené po 22. týdnu se nepovažuje za potrat, ale za předčasně vyvolaný porod.
f) Při ukončení těhotenství s více plody se posuzuje každý plod zvlášť za použití kritérií uvedených výše.
 
Předpokládá se, že část všech vzniklých těhotenství je ukončena potratem. Z toho je většina spontánních a podstatně méně umělých. Rozdělení potratů dle mezinárodní klasifikace nemocí:
 
Potrat samovolný (spontánní) - abortus spontaneus,
Potrat indukovaný (legální, terapeutický) - abortus inductus dělíme na:
- umělé ukončení těhotenství (interruptio graviditatis)
- zdravotní indikace ze strany matky
- zdravotní indikace ze strany plodu (např. genetické onemocnění plodu)
 
Indikace k umělému ukončení těhotenství mohou být buď na žádost pacientky, nebo jako zdravotní indikace ze strany matky (závažná celková onemocnění, malignity, psychiatrické choroby) nebo zdravotní indikace ze strany plodu (genetické postižení plodu či vrozená vývojová vada plodu neslučitelná se životem).
 
Raný spontánní potrat jde o samovolné ukončení těhotenství do 12. týdne gravidity. Rané spontánní potraty jsou poměrně časté. Statistická čísla nejsou zcela přesná, vzhledem k velkému množství časných těhotenských ztrát, které jsou ženami vnímány jako opožděná menstruace. U komplikovaných potratů rozeznáváme potrat protrahovaný (abortus protractus), potrat neúplný (abortus incompletus) a potrat horečnatý (abortus febrilis).
 
Pozdní spontánní potrat
Pozdním spontánním potratem (po 12. týdnu) označujeme jako vypuzení plodu, který nedosáhl schopnosti extrauterinního života. Dle WHO jde o vypuzení mrtvého plodu o hmotnosti méně než 500 g.
Z etiologického hlediska se rozeznává více faktorů, kterými jsou defektní plodové vejce (nejčastější příčinou jsou chromozomální aberace plodu), přestup infekce z matky na plodové vejce, hormonální příčiny, celkové onemocnění matky (diabetes mellitus, onemocnění štítné žlázy, poruchy krevní srážlivosti, choroby ledvin, kardiopatie), akutní horečnatá onemocnění (chřipka), zevní vlivy (kouření, alkoholismus, toxikománie, ionizační záření), psychogenní vlivy (psychická traumata) a imunologické faktory.
 
Klinická stadia potratu
Nekomplikovaný potrat má několik fází, (viz obr. 12.1):
1. Hrozící potrat (abortus imminens)
2. Počínající potrat (abortus incipiens)
3. Potrat úplný (abortus completus)
 
Obr. 12.1 Abortus
 
Komplikovaný potrat rozdělujeme na:
1. Potrat protrahovaný (abortus protractus)
2. Potrat neúplný (abortus incompletus)
3. Potrat horečnatý (abortus febrilis)
4. Potrat zamlklý (missed abortion)
 
Potrat indukovaný - umělé ukončení těhotenství (interrupce)
Umělé ukončení těhotenství lze provést podle zákona č. 66/1986 Sb., vyhlášky MZ č. 75/1986 Sb., a metodického pokynu MZ ČR z roku 1990 ke sjednocení postupů u případů umělého přerušení těhotenství ze zdravotních důvodů. Ukončení se provádí na žádost ženy, pokud neexistuje kontraindikace. Žena žádá o ukončení těhotenství svého ošetřujícího gynekologa, ten vypíše žádost, kterou žadatelka podepisuje. Umělé ukončení těhotenství podléhá povinnému hlášení. Horní hranicí limitující interrupci je 12 týdnů od poslední menstruace. Nad tuto hranici je povoleno umělé ukončení těhotenství jen ze zdravotních důvodů, především při zjištěné genetické vadě plodu, kdy je stanovená hranice 24. týden těhotenství. Porušení uvedených limitů je možné pouze z vitální indikace matky a je-li u plodu prokázána vývojová vada neslučitelná se životem.
Metody umělého ukončení těhotenství - miniinterrupce (do 8. týdne těhotenství) – ambulantní výkon v krátkodobé celkové anestezii. Provádí se metodou vakuum aspirace po předchozí šetrné dilataci hrdla děložního.
Interrupce (8.–12. týden těhotenství) – po dilataci děložního hrdla se evakuace plodového vejce provádí kyretou a potratovými kleštěmi. Ukončení těhotenství v II. trimestru - hlavní metodou ukončení těhotenství v II. trimestru je indukce potratu lokální či celkovou aplikaci prostaglandinů (látky podobné hormonům, které zvyšují děložní kontrakce apod.). Někdy se do děložního hrdla zavádí speciální dilatátory, které zvětšují svůj objem a pomáhají hrdlo otevírat. Intravenózně se aplikuje oxytocin. Pro urychlení postupu potratu provádíme ve vhodnou chvílí dirupci vaku blan. Indukce potratu je provázena výraznou bolestí, proto je samozřejmostí epidurální analgezie (pokud žena souhlasí a není-li přítomná kontraindikace). Po ukončeném potratu se instrumentálně reviduje dutina děložní. Ve všech případech se materiál získaný z dělohy odesílá k histologickému vyšetření.
Komplikace mohou být bezprostřední, časné a pozdní. Bezprostřední - výrazná krevní ztráta, poranění hrdla, perforace děložního těla a komplikace anestezie.
Časné - selhání metody s pokračováním těhotenství, nerozpoznané mimoděložní těhotenství, rezidua plodového vejce po výkonu a zánětlivé komplikace.
Pozdní - záněty vnitřních rodidel, poruchy menstruačního cyklu, psychické a sexuální změny, poruchy fertility (sterilita, infertilita), Rh izoimunizace.
 
Obr. 12.2 Interrupce
 
Předčasný porod (partus praematurus)
Jedná se o porod před 37. týdnem těhotenství. Podle nové definice z roku 2012:
Porodem se rozumí ukončení těhotenství narozením živého nebo mrtvého dítěte.
Za narození živého dítěte se považuje úplné vypuzení nebo vynětí plodu z těla matčina, bez ohledu na délku trvání těhotenství, jestliže plod po narození dýchá nebo projevuje alespoň jednu ze známek života, to je srdeční činnost, pulzaci pupečníku nebo nesporný pohyb kosterního svalstva bez ohledu na to, zda byl pupečník přerušen nebo placenta připojena.
Mrtvě narozeným dítětem se rozumí plod narozený bez známek života, jehož hmotnost je 500 g a více, nelze-li porodní hmotnost určit, narozený po 22. dokončeném týdnu těhotenství, a nelze-li délku těhotenství určit, nejméně 25 cm dlouhý, a to od temene hlavy k patě.
Děti předčasně narozené jsou nezralé, s nedokonale vyvinutými adaptačními mechanismy a s nízkou porodní hmotností. Jejich životaschopnost je tím nižší, čím dříve se narodily. Nedonošené děti bývají po celý novorozenecký i kojenecký věk ohroženy větší nemocností a některé i poruchami tělesného a duševního vývoje. Příčiny předčasných porodů se podaří zjistit asi v polovině případů. Bývají to vývojové nepravidelnosti dělohy, nedostatečné uzavření děložního hrdla, nadměrné rozepnutí dělohy při mnohočetném těhotenství a zmnožení plodové vody. Dalším důvodem předčasného porodu může být preeklampsie, cukrovka, tělesné a psychické trauma matky. Nejčastější příčinou však bývá zánět pochvy, který přestoupí na plodové obaly a někdy dokonce i na plod – dochází k tzv. intraovulární infekci.
 
Prodloužené těhotenství (graviditas postterminalis)
O prodlouženém těhotenství mluvíme, pokud pokračuje i po ukončeném 42. týdnu. Vzhledem k aktivnímu přístupu k potermínové graviditě je výskyt prodlouženého těhotenství minimální. Mezi nejčastější příčiny patří nepravidelná menstruace, koncepce během laktace, koncepce při hormonální antikoncepci, opožděná ovulace, neadekvátní prenatální péče, předchozí prodloužené těhotenství.
Rizika prodlouženého těhotenství plynoucí z insuficience (nedostatečné funkce) placenty - vyšší riziko výskytu hypoxie během porodu, aspirace zkalené plodové vody a odumření plodu. Riziko plynoucí z makrosomie plodu znamená vyšší riziko porodního traumatu a pupečníkových komplikací (komprese). Rizika operačně vedených porodů, které jsou u potermínových gravidit častější.
Metody ukončení těhotenství po stanoveném termínu porodu jsou preindukce a indukce porodu dle Doporučených postupů ČGPS (České gynekologicko-porodnické společnosti) nebo císařský řez v případě kontraindikace indukce porodu.
Preindukce (příprava k indukci) – preindukci volíme, pokud jsou porodní cesty nepřipravené (hrdlo děložní je nezralé k porodu – cervix skóre méně než 5). Nejčastěji používanou metodou preindukce je lokální aplikace prostaglandinů, které se aplikují do zadní klenby poševní.
Indukce (vyvolání porodu) – indukce porodu je umělé vyvolání děložní činnosti za účelem ukončení těhotenství. Ve většině případů se provádí aplikací prostaglandinů do hrdla děložního, při nástupu pravidelné děložní činnosti pak dirupcí vaku blan (protržením plodových obalů) a následně aplikací oxytocinu v infuzi. Císařský řez – při opakovaně neúspěšné indukci porodu ukončujeme těhotenství císařským řezem. Těhotenství musí být ukončeno do 14 dnů po stanoveném termínu porodu (do 42 + 0 týdne těhotenství.).
 
Nepravidelnosti plodového vejce
Plodové vejce se skládá z několika částí. Základní složkou je plod, pro vývoj kterého jsou bezpodmínečně nutné normálně se vyvíjející a fungující ostatní součásti plodového vejce, tzv. "secundinae", ke kterým patří placenta, plodové obaly, pupečník a plodová voda. Pouze při správném anatomickém a morfologickém vývoji a adekvátní funkčnosti jednotlivých složek a součástí plodového vejce, může být těhotenství úspěšně završeno porodem zdravého a životaschopného plodu.
Nepravidelnosti vývoje plodu
Vývoj plodu jako celku, resp. některých jeho částí může být postižen různým
způsobem: 
- plod se vyvíjí nesprávně strukturálně a morfologicky, a to tak, že je buď postižen celý, monstrum (jednoduché nebo podvojné) nebo jsou postižené jen některé jeho části, anomálie, abnormality. V takových případech hovoříme o vývojových vadách plodu,
- plod se vyvíjí morfologicky pravidelně, ale jeho hmotnost je zvýšena, hypertrofický plod, nebo opačně, jeho hmotnost je v poměru k danému stádiu gravidity snížená -intrauterinní restrikce hmotnosti plodu (hypotrofický plod),
- místo jednoho plodu se vyvinou dva nebo více plody, víceplodová gravidita.
Víceplodové těhotenství je těhotenství, při němž se intrauterinně vyvíjí více než jeden plod. Na rozdíl od jiných živočišných druhů, tento model reprodukce není u člověka přirozený. Samotný jev výskytu mnohočetného těhotenství není patologický, ale přináší sebou zvýšené potenciální riziko pro matku i plody. Toto riziko roste s počtem plodů v děloze. Přestože porody dvojčat představují přibližně 2 % ze všech porodů, podílejí se na novorozenecké úmrtnosti v 11 % všech případů. K těmto potenciálním rizikům morbidity a mortality patří předčasný porod, a s tím související zvýšená morbidita nezralých novorozenců, porod novorozenců s nízkou porodní hmotností, vyšší výskyt vrozených vývojových vad, vyšší frekvence hospitalizací rodiček, vyšší výskyt preeklampsie, zvýšené riziko operačního ukončení těhotenství. Z hlediska komplikací a možných rizik při vícečetném těhotenství:
každou těhotnou s vícečetným těhotenstvím zařazujeme do rizikové skupiny, vyžadující zvýšený dohled se specifickým přístupem na všech úrovních zdravotnické péče, od ambulantní sféry přes ústavní péči a spolupráci s konziliárním pracovištěm a perinatologickým centrem.
 
Obr. 12.3 Víceplodové těhotenství
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše