Osetrovatelska_pece_v_chirurgickych_oborech

18.4 Léčba zlomeniny

18.4 Léčba zlomeniny
 
 
Konzervativní léčba a Chirurgická léčba
 
Konzervativní léčba
Konzervativní léčba spočívá ve fixaci zlomeniny pomocí sádry, plastu (polyuretanová pryskyřice), ortézy či trakce. Výhodou konzervativní léčby je menší množství komplikací a nízká cena léčby. Nevýhodou je nutnost fixace okolních kloubů, často vedoucí k postižení těchto kloubů. Dalším problémem je dlouhá pracovní neschopnost a rehabilitace. Základem úspěšné léčby konzervativní léčby je správně nasazená sádrová fixace.
Sádra by měla být podložená nejméně v oblasti rizikových míst otlaků (v ortopedické praxi se užívá podložená sádra po celém rozsahu). Po repozici přikládáme nejprve dlahu a teprve po opadnutí otoku ji dotáčíme. Nebo v případě nutnosti aplikace cirkulární sádrové fixace ji podélně rozřezáváme. Riziko útlaku pod sádrovou fixací je vysoké a je třeba nezbytné pacienta poučit o příznacích zhoršeného prokrvení (brnění do periferie, zhoršující se bolest, tlak, chlad a lividní zbarvení akrální části). Pacienta vždy informujeme, aby se ihned dostavil na kontrolu a nejlépe sejmul okamžitě fixaci. Postavení zlomeniny je třeba pravidelně kontrolovat, stejně jako funkčnost fixace, která může být nedostatečná s opadávajícím otokem. Fixace obvazem z polyuretanové pryskyřice přináší komfort pro nemocného, neboť je lehčí, ale není hrazena systémem zdravotního pojištění. V případě, že je podložena buničitou vatou se ani s fixací z polyuretanové pryskyřice nedá koupat a je lepší užívat speciální návleky (rukávy z PVC), které umožňují i plavat.
Skeletální trakce (zavedení Kirschnerova drátu do patní kosti či kondylu femuru či tuberositas tibiae) se nyní neužívá k léčbě zlomeniny, ale jen fixaci končetiny do doby než lokální podmínky, či celkový stav nemocného umožní operační terapii.
 
Chirurgická léčba
Operační léčba nám umožňuje na rozdíl od konzervativní terapie začít s časnou mobilizací a rehabilitací. Zabrání se tak postižení kloubů, které jsou u konzervativní terapie fixovány. Osteosyntéza fixuje kostní fragmenty ve správném postavení až do doby úplné konsolidace svalku. Na druhou stranu má i operační léčba svá rizika. Především se jedná o riziko infekce a další rizika spojená s anestezií. Nezbytnou podmínkou úspěšné terapie je volba správného typu osteosyntézy a zvládnutí operačního postupu. Osteosyntézu dělíme na stabilní a adaptační. Stabilní osteosyntéza je dostatečně pevná a umožňuje časnou rehabilitaci a mobilizaci. Adaptační osteosyntéza na druhou stranu pouze adaptuje úlomky ve správném postavení, ale nezajišťuje jejich dostatečnou retenci při rehabilitaci a zlomeninu je nutné dále fixovat třeba sádrovou fixací.
Osteosyntézu můžeme také dělit na vnitřní a zevní.
 
Vnitřní osteosyntézu pak na intramedulární a extramedulární.
 
Intramedulární osteosynézou rozumíme především nitrodřeňové hřebování, které zavedl ve čtyřicátých letech Küntscher. Výhodou této metody je jeho šetrnost, a tím že se neotevírá oblast zlomeniny se sníží riziko infekce. Tato metoda v posledních dvaceti letech zažívá svoji renesanci díky postupu tzv. zajištěného hřebování, kdy je rotační stabilita implantátu zajištěna pomocí šroubu spojujícího hřeb a kost. V poslední době jsou vyvíjeny hřeby na ošetření kostních konců jako například proximální femorální hřeb.
 
opch1801.jpg

Tibiální zajištěný hřeb Synthes Expert (z materiálu firmy Synthes)
 
Extramedulární, dlahová osteosyntéza byla v klasickém pojetí byla rozpracována švýcarskou nadací AO a využívá různých typů dlah v kombinaci s užitím tahového šroubu. To není nějaký speciální implantát ale metoda, kterou komprimujeme dva úlomky k sobě, tak že v úlomku blíže hlavičce šroubu vyvrtáme větší otvor. Šroub pak může přitáhnout vzdálenější úlomek a zkomprimovat úlomky k sobě.  V poslední době jsou ale tyto dlahy nahrazovány novým typem dlah s minimálním kontaktem a tzv. uzamčených dlah, které mají šrouby pevně fixovány do otvorů v dlaze a tím výrazně vyšší pevnost a slouží jako vnitřní implantát.
Velmi pevnou vnitřní fixaci je též tahová cerkláž. V tomto případě užíváme cerklážní drát vedený po Kirschnerových drátech. Typicky se užívá u zlomenin pod tahem jako v oblasti olecranu ulny či pately.
 
opch1802.jpg

Úhlově stabilní dlaha LCP dlaha firmy Synthes na olecranon a distální humerus (z materiálu firmy Synthes)
 
Zevní osteosyntéza spočívá ve fixaci zevního fixatéru. Je indikována v případech, kdy je vnitřní osteosyntéza příliš riziková. Především u otevřených zlomenin, polytraumat a zlomenin s velikou tříštivou zónou a destrukcí měkkých tkání. Nevýhodou zevního fixátoru je diskomfort pro nemocného a také riziko vstupu infekce podél hřebů fixátoru. Výhodou je naopak absence cizího tělesa v místě zlomeniny a možnost komrese či doreponování zlomeniny. Vnitřní fixatéry dělíme na svorkové a rámové a kruhové.
 
opch1803.jpg

Možnosti využití zevních fixatérů (z materiálu firmy Synthes)
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše