Radiologie_a_nuklearni_medicina
8.2.14 Degenerativní onemocnění páteře
8.2.14 Degenerativní onemocnění páteře
Odlišení „fyziologického stárnují“ pateře a degenerativních změn je mnohdy otázkou a není zcela jednoznačné. Většina populace má během svého života potíže s páteří. Je proto logické, že ekonomické zatížení společnosti spojené s léčbou, pracovní neschopností a invaliditou je u vertebrogenních onemocnění značné.
Degenerativní změny jsou více časté v oblasti bederní a dolní krční páteře, s relativním ušetřením hrudní oblasti. Lze říci, že nepřítomnost degenerativních změn páteře po 60. roku je spíše výjimkou. Degenerativní změny postihují všechny struktury páteře.
Klinickým obtížím dominuje bolest. Ukazuje se, že vztah bolesti a morfologických změn není tak jednoduchý. Řada nemocných nemá skoro žádné morfologické změny na páteři a přitom má značné vertebrogenní potíže, což podporuje teorii, že dalším faktorem bude nejspíše porucha funkce páteře, jejímž výsledkem je blokáda nebo hypermobilita určitého segmentu. Nebude však nejspíše příčina jediná, ale významnou roli budou hrát i projevy zánětlivé v místě patologických změn.
Disk (meziobratlová ploténka) je struktura nejčastěji zmiňovaná v souvislosti s degenerativními změnami (obr. 8.80).
Spondylóza. Degenerativní změny postihující struktury disku, se změnou jeho chemického složení (projevují se snížením výšky, změnou signálu v modalitě MR, jeho vyklenováním, popřípadě herniací, tvorbou osteofytů...).
Spondyloartróza. Degenerativní změny postihující intervertebrální klouby, dochází k jejich hyperplazii, tvorbě osteofytu, někdy synoviálních cyst, často je doprovázena stenózou páteřního kanálu nebo foramen intervertebrale. Společný výskyt se spondylózou je častý.
Spondylolistéza. Lze ji charakterizovat jako posun kraniálně lokalizovaného těla obratle oproti obratli kaudálněji uloženém. Termín spondyloptosis značí dislokaci celého těla obratle. Typicky spondylolistézu pozorujeme v oblasti pateře bederní, nejčastěji v segmentu L4/5. Přičinou jsou nejčastěji degenerativní změny disku, snížení jeho výšky, zvýšená pohyblivost v intervertebrálních kloubech vede k postupnému prodloužení obouku obratle... (obr. 11.81). V těchto případech hovoříme spíše o pseudospondylolistéze (nebývá přerušení oblouku obratle).
Spondylolýza. Je termín určený pro případy, které jsou zároveň doprovázeny přerušením oblouku obratle, nejčastěji v místě pars interartikuláris (isthmu) – isthmická spondylolistéza. Příčinou spondylolýzy může být trauma (zlomenin zadního segmentu), důsledek chirurgického zákroku (laminectomie), fyzické přetížení, ale i degenerativní změny doprovázené spondylolistézou mohou způsobit přerušené oblouku obratle.
Obr. 8.80 Schéma – disk: sagitální a koronální řez
Obr. 8.81 MR – spondylolistéza: L5/S1 (šipka)
Obr. 8.82 MR – stenóza krční páteře s kompresivní myelopatií
Nativní RTG. Přínosem je možnost dynamického vyšetření (v počátečních stadiích se degenerativní změny mnohdy projevují jen funkčními poruchami), dále přináší informace o zakřivení páteře, šíři kanálu páteřního (stenóze), posunu obratlových těl (spondylolistéza), zobrazí osteofyty, nezobrazí výhřez disku, jen známky degenerativních změn v disku (zúžení disku, fenomen vakua – přítomnost plynu v disku, kalcifikace v disku...).
PMG. Jeho využívání stále slábne a je dnes prakticky nahrazeno CT a MR.
CT. Má pro herniaci disku poměrně značnou specificitu i senzitivitu (okolo 90 %). Nevýhodou je možnost vyšetření poměrně malého úseku páteře (z důvodů radiační zátěže) a nemožnost přímých sagitálních řezů. CT oproti MR zobrazí lépe kostní struktury a dáváme mu přednost při podezření na spinální stenózu. Z výše uvedených důvodů lze vyšetřit maximálně 3–4 segmenty, a proto před aplikací této modality je nutné vždy stanovit přibližnou topiku léze na základě klinického vyšetření. Při vyšetření skláníme gantry paralelně s rovinou meziobratlového prostoru.
Obr. 8.83 a, b MR – stenóza bederní páteře.
V etáži L4/5 je patrná extrémní stenóza, a to jak v předozadním rozměru, tak i v laterálních recesech (b) spondylolistéza L4/5 řezy transverzálními dle suspekce patologického procesu ze sagitálních skenů, v T1W a T2W obrazu THK 3.0/0.3 mm. U pooperačních stavů (FBSS) jsme vždy aplikovali KL v dávce 0,1 mmol/kg a se stejnou geometrií zopakovali vyšetření v T1W řezech v modu SE v transverzálních a sagitálních rovinách řezů (vyšetření s KL umožní rozlišení recidivy výhřezu disku a epidurální fibrózy, což z hlediska dalšího klinického vedení nemocného je zásadní informace).
Použití zobrazovacích neuroradiologických metod však nevyžaduje každá bolest v zádech. Indikace k jejich akutnímu provedení je syndrom kaudy, komprese míšní (vyšetření by mělo být provedeno co nejdříve „nad syndromem kaudy či kompresí míšní by nemělo slunce zapadnout“).
Projevy degenerativních změn na páteři
Výše uvedené změny na disku, pozorujeme nejčastěji v oblasti bederní páteře (L4/5 a L5/S1 tvoří 80 % herniací disku) a v oblasti krční páteře (C5/6 a C6/7 segment).
Bulging (zduření. Zvětšení objemu disku, bez porušení jeho integrity, způsobené zvýšeným obsahem tekutiny (disk je hydrofilní) při jeho přetížení, úrazu... Jedná se o stav nejspíše zcela reverzibilní.
Protruze disku. Dochází k propagaci nucleus pulposus do anulus fibrosus, ale není zcela porušena jeho integrita.
Obr. 8.84 Schéma výhřezu disku
Obr. 8.85 a, b MR – výhřez disku: masivní paramediální až laterální herniace L5/S1 vlevo (šipka) způsobující deformaci durálního vaku
Instabilita páteře. Zvýšená pohyblivost v určitém segmentu a porucha postavení těla obratle oproti fyziologickému stavu doprovázená bolestivostí. Na zobrazovacích metodách pozorujeme zvýšenou pohyblivost, spondylolistézu.
Spondylochirurgie. Nabízí řadu možností, v oblasti páteře bederní se nejčastěji provádí hemilaminectomie s odstraněním výhřezu disku, někdy doplněná stabilizací páteře. V poslední době se snažíme o šetrnější operační postupy, např. odstranění herniace disku transforaminálně. V oblasti krční páteře obvykle, při dorzálních osteofytech, herniaci disku, postupujeme předním přístupem (dle Clowarda), který má nejmenší rizika poškození míchy. Sténóza kanálu páteřního vyžaduje provést dekompresní laminectomii, při zúžení foramen intervertebrale snesení části hypertrofického kloubního výběžku, hypertrofi ckých žlutých vazů. Někdy jsou tyto výkony doplněny stabilizací páteře. Ročně je u nás provedeno 7000–8000 operací páteře a stále počet narůstá.
Pooperační komplikace po léčbě výhřezů disků „failed back surgery syndrom-FBSS“: Chronických komplikací je několik, z nich nejdůležitější je diferencialní diagnostika epidurální fibrózy a recidivy výhřezu disku, pro jejich zcela odlišné klinické vedení. Zatímco recidiva výhřezu disku se zpravidla operuje, v případě operace nemocného s epidurální fibrózou by došlo k dalšímu jizvení, a tím ke zhoršení jeho obtíží. Zcela dominantní je u těchto pacientů užití MR s aplikací kontrastní látky.
Epidurální fibróza zvyšuje svoji intenzitu signálu po aplikaci KL, recidiva výhřezu disku nikoliv (obr. 8.86 a, b).
Obr. 8.86 a, b MR – epidurální fibróza. Epidurálně ventrálně a laterálně vlevo je patrná patologická tkáň izosignální s durálním vakem (šipka, a), nelze diferencovat kořenovou pochvu vlevo. Po podání KL je patrný výrazný enhancement (přerušovaná šipka ukazuje kořenovou pochvu, které je již dobře patrná vzhledem k výraznému enhancementu fibrózní tkáně v okolí).
Některé klinické jednotky
1. Zánikově iritační kořenové syndromy LS a Th páteře. Obvykle dominují senzitivní příznaky (bolest), které se šíří v příslušných dermatomech (při iritaci kořene L5 po zevní straně DK, při paréze se pacient obtížně postaví na patu, kořene S1 po zadní straně DK, při paréze dělá problém postavit se na špičku nohy (obr. 11.87).
2. Syndrom kaudy. Bolest se šíří po zadní straně DK, do hýždí, dominantním příznakem je porucha sfinkterů ve smyslu retence nebo inkontinence, chybí anální reflex a je přítomna perianogenitální hypestezie. Syndrom kaudy je vždy alarmující a vede k rychlému, obvykle chirurgickému řešení, neboť při pozdním řešení mohou být změny ireverzibilní (obr. 8.88).
3. Cervikokraniální syndrom. Je charakterizován bolestmi v oblasti krční páteře s šířením do týlních a spánkových oblastí hlavy, omezením pohybu v krční páteři, bolestí a hypertonem šíjového svalstva. V rámci uvedeného syndromu jsou někdy přítomny vegetativní projevy jako závratě, nauzea i zvracení, tinnitus a hypacuse. Uvedený syndrom s výraznou vegetativní symptomatologií nazýváme syndrom zadního krčního sympatiku (Barré-Lieův); příčinou je dráždění sympatických kořenovou pochvu vlevo. Po podání KL je patrný výrazný enhancement (přerušovaná šipka ukazuje kořenovou pochvu, které je již dobře patrná vzhledem k výraznému vegetativních pletení probíhající společně s vertebrálními arteriemi vertebrálnímiforaminy.
4. Whiplash syndrom. Bolesti a blokády v oblasti krční páteře, které se často šíří do oblasti horních končetin a hlavy. Příčina je traumatická, spočívá ve zhmoždění svalově vazivového aparátu krční páteře, nejčastější příčinou jsou dopravní nehody. V určitém procentu případů má pacient potíže týdny, měsíce, někdy po celý život.
5. Cervicobrachiální syndrom. Je klinická symptomatologie vycházející z oblasti dolní krční páteře se zánikově iritačním kořenovým syndromem v oblasti horních končetin. Kvadrantový syndrom je pak syntéza cervikokraniálního a cervikobrachiálního syndromu, někdy s výraznými bolestmi na hrudníku nazývaný také thorakokardiální syndrom. Oblast je vegetativně inervována z ganglion stellatum.
Obr. 8.87 Kožní dermatomy
Obr. 8.88 Schéma míchy a míšních kořenů