Radiologie_a_nuklearni_medicina

12.6.3 Vedlejší účinky záření – pozdní

12.6.3 Vedlejší účinky záření – pozdní
 
 
Při ozařování zhoubného nádoru se ozařuje současně i nevyhnutelná část zdravé tkáně. K tomu, abychom snížili riziko zejména trvalých komplikací, je nutné znát toleranční dávky pro jednotlivé orgány a tkáně = nejvyšší dávky záření, které ještě nezpůsobí nevratné změny na orgánech nebo tkáních.
 
Tabulky dle RUBINA stanovují minimální toleranční dávku (TD 5/5), což je dávka záření, která při ozařování za standartních podmínek nezpůsobí více než 5 % těžkých komplikací v průběhu 5 let po ozařování.
 
Maximální toleranční dávka (TD 50/5) je dávka záření, která při ozařování za standartních podmínek vede u 50 % nemocných k těžkým poškozením v průběhu 5 let po ozařování. Orgány a tkáně jsou děleny do 3 tříd v závislosti na toleranci k záření. U orgánů I. třídy může radiační poškození vést k úmrtí jedince, u orgánů II. třídy nastává úmrtí výjimečně, poškození orgánů III. třídy k smrti nevede.
 
Orgány I. třídy
orgán
poškození zářením
TD 5/5 (gy)
TD 50/5 (gy)
ozářený objem
kostní dřeň
aplazie
2,5
4,5
celá
 
pancytopenie
30
40
část
játra
hepatitis
15
20
celá
 
 
25
40
pruh
žaludek
vřed, perforace
45
55
100 cm2
střevo
vřed, perforace
45
55
400 cm2
 
krvácení
50
65
100 cm2
mozek
infarkt, nekróza
60
70
celý
 
 
70
80
25 %
mícha
infarkt, nekróza
45
55
10 cm
srdce
perikarditida
45
55
60 %
plíce
pneumonitida
30
35
100 cm2
 
 
15
25
celé
ledvina
nefroskleróza
15
20
celá
 
 
20
25
pruh
plod
odúmrtí
2
4
celý
 
Orgány II. třídy
orgán
poškození zářením
TD 5/5 (gy)
TD 50/5 (gy)
ozářený objem
dutina ústní
vřed, mukositida
60
75
50 cm2
kůže
dermatitis
55
70
100 cm2
jícen
ezofagitida, vřed
60
75
75 cm2
rektum
vřed, striktura
60
80
100 cm2
slinné žlázy
suchost úst
50
70
50 cm2
močový měchýř
svráštění
60
80
celý
močovody
striktura
75
100
5 – 10 cm
varlata
sterilizace
_
2
celá
vaječníky
sterilizace
2 - 3
6 - 12
celé
chrupavka - dítě
zástava růstu
10
30
celá
chrupavka dosp.
nekróza
60
100
celá
kost - dítě
zástava růstu
10
30
10 cm2
kost vyzrálá
fraktura, skleróza
60
100
10 cm2
oko - retina
 
55
70
celá
oko - rohovka
 
50
70
celá
oko - čočka
 
50
70
celá
štítná žláza
hypofunkce
45
150
celá
nadledviny
hypofunkce
nad 60
-
celé
hypofýza
hypofunkce
45
200
celá
periferní nervy
neuritidy
60
100
10 cm2
střední ucho
otitis media
50
70
celé
vnitřní ucho
Menierova chor.
60
70
 
 
Orgány III. třídy
orgán
poškození zářením
TD 5/5 (gy)
TD 50/5 (gy)
ozářený objem
sval dítě
atrofie
20 – 30
40 – 50
celý
sval dosp.
fibróza
60
80
celý
lymfat. uzlina
skleróza
50
nad 70
celá
velké cévy
skleróza
nad 80
nad 100
10 cm2
děloha
nekróza
nad 100
nad 200
celá
pochva
vřed, píštěl
90
nad 100
celá
prs dítě
žádný vývoj
10
15
celý
prs dosp.
nekróza, atrofie
nad 50
nad 100
celý
 
Pozdní změny vznikají po latenci 6 měsíců až několik let. Vznikají pomalu a mohou být zaměněny s recidivou zhoubného nádoru. Pozdním změnám je nutné předcházet, protože se obtížně léčí. Příčinou většiny pozdních poškození je porušení drobných cévek a pojivové tkáně.
 
Kůže
Po akutních reakcích 2. a 3. stupně vzniká indurace, dále atrofie s omezením tvorby mazu a potu, nepravidelné rozložení pigmentu (nejčastěji depigmentace) a teleangiektasie, což je rozšíření drobných kožních kapilár, které nemají endotel.
 
Štítnice
Vzniká hypothyreosa s dobou latence až do 5 let. Změny jsou nevratné, léčba je substituční.
 
Oči
Při jednorázovém ozáření dávkou 2 Gy nebo frakcionovaném ozáření 4 Gy vzniká s latencí radiační katarakta.
 
Uši
Na zevním uchu se objevuje recidivující otok a perichondritida s ulcerací. Zhoršení sluchu v důsledku poškození vnitřního ucha je vzácné.
 
Dutina ústní a nosní
Dochází k atrofii s totální suchostí, případně vznikem vředů. V důsledku suchých sliznic je obtížné polykání i mluvení a ztrácí se schopnost rozlišovat chutě. Pokud byla v ozařovaném objemu kost, může se objevit i osteoradionekróza. Ta vzniká zejména na podkladě nedostatečně sanovaných zubů a po extrakci zubů.
 
Hrtan
Může dojít k otoku a bolestivé perichondritidě. Při vývoji vážného zúžení a stridoru je nutná tracheotomie.
 
Jícen
Může se objevit poiradiační stenóza, ulerozní změny nebo vzácně píštěl bronchoezofageální či mediastinoezofageální. Při vývinu píštěle je bezpodmínečně nutná gastrostomie.
 
Plíce, mediastinum, pleura
V návaznosti na časnou poiradiační pneumonitidu se rozvíjí plicní fibrosa. Změny na plicích jsou omezeny na ozářenou plochu a jsou poměrně ostře ohraničené na rentgenových snímcích. Jizvení a fibrosní změny v mediastinu mohou vést až k projevům městnání v horní polovině těla a k selhání pravého srdce. Na pleuře vzniká také jizvení a výrazné srůsty.
 
Srdce
Na myokardu vznikají jizvy, které mohou vést k poruchám rytmu, k plicní hypertenzi s přetížením pravého srdce a nakonec k jeho selhání. Ohroženi jsou zejména pacienti se současným podáváním chemoterapie s antracykliny a ozářením.
 
Žaludek a duodenum
Mezi nejzávažnější komplikace patří vřed s možností krvácení, perforace a následné peritonitidy. V případě perforace je nutná laparotomie a zašití vředu. Resekční léčba se nedoporučuje pro křehkost tkání a nebezpečí uvolnění stehů.
 
Tenké a tlusté střevo, konečník
Změny vznikají hlavně v podslizničním vazivu a stěně střeva, dochází k poruše vstřebávání živin. Může se objevit zánět s krvácením a tvorbou píštělí nebo perforací střeva. Nejčastěji vznikají píštěle rectovaginální po ozáření malé pánve. Mohou se vytvářet konvoluty ze střevních kliček, zvláště tam, kde bylo před ozařováním operováno. V případě zástavy střevní (ileus) pokud možno jen provést spojku s obejitím překážky bez resekce střeva, protože i po mnoha letech po ozařování je tkáň křehká a hrozí uvolnění stehů. V případě rektovaginální píštěle nebo stenóze na sigmatu založit střevního vývodu (anus praeter) pokud možno v neozářené části střeva.
 
Játra
Po ozáření dochází k zániku parenchymu s jizvením, dochází k portální hypertenzi, cirhóze a tvorbě ascitu.
 
Slinivka
Dochází k úbytku parenchymu s enzymovou nedostatečností.
 
Ledviny
Vyvíjí se svraštělá ledvina a anurie. Změny jsou nevratné, je nutná dialýza, případně transplantace ledviny.
 
Retroperitoneální prostor
Může dojít k zjizvení tohoto prostoru s následnou stenózou ureterů a vývojem hydronefrózy.
 
Močový měchýř
Dochází k fibrózní přeměně stěny močového měchýře až k svráštělému měchýři s maximální kapacitou do 50 ml. Nemocní si stěžuji na krvácení, dysurii, křeče a stálé nucení k močení.
 
Mozek a mícha
Je možná tvorba nekróz, které se nacházejí hlavně v bílé hmotě. Nejzávažnějším důsledkem pozdního poškození míchy je transverzální léze míšní.
 
Cévy
Dochází ztluštění cévní stěny až k jejímu kompletnímu uzávěru. Doba latence dlouhá až 25 i více roků po ozařování.
 
Skelet
Může dojít k osteoradionekróze a spontánním frakturám ozářených kostí.
 
Periferní nervy
Konečným důsledkem může být zjizvení a zničení nervové dráhy s klinickým obrazem parestezií a paréz.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše