Vyziva_a_dietetika
4 Parenterální výživa
4 Parenterální výživa
4.5 Testovací otázky
Parenterální výživou rozumíme podávání výživných roztoků přímo do krevního řečiště. Parenterální výživa se od 60. let minulého století stala život zachraňujícím postupem pro většinu nemocných se selháním funkce střeva. Postupně se parenterální výživa stala účinnou formou nutriční podpory pro většinu nemocných, kteří nemohou být živeni gastrointestinálním traktem. Pokroky parenterální výživy v posledních letech zahrnují především podávání nových tukových emulzí a úhradu glutaminu s cílem podpořit imunitní funkce a snížit výskyt infekčních komplikací. Infekční a metabolické komplikace představují i dnes rizika, pro která je zcela nezbytné parenterální výživu správně indikovat a přísně dodržovat zásady bezpečné praxe jejího podání. Standardy bezpečné praxe obsahují zásady aseptické přípravy směsi pro parenterální výživu, aseptické manipulace při jejím podávání, respektování kompatibility směsí i adekvátního dávkování živin. Přestože parenterální výživa dnes umožňuje překlenout dlouhá období nemožnosti výživy enterální, její současné složení zdaleka není ideální. Tomu zřejmě odpovídá omezená účinnost této léčby v mnoha různých klinických situacích a také nežádoucí účinky, které její podání mohou provázet. Do budoucna je proto nadále třeba hledat postupy, které zvýší bezpečnost a účinnost této formy nutriční podpory. Při plánování umělé parenterální výživy je důležité stanovit nedostatky dosavadní výživy po stránce kvalitativní i kvantitativní. Cílem je upravit stávající nebo hrozící nedostatečnou výživu. Volba způsobu výživy závisí také na povaze základního onemocnění a jeho předpokládanému vývoji. Cíl nutriční podpory se pak logicky zaměřuje na prevenci nebo minimalizaci ztráty svalové hmoty a zachování normální orgánové funkce, tlumení nebo zpomalení rozvoje malnutrice a katabolismu a také zabránění negativních účinků umělé výživy.
Historie parenterální výživy
Podáváním parenterálních léčiv se začali lékaři a vědci zabývat poté, kdy v roce 1628 objevil anglický lékař William Harvey (1578-1657) krevní oběh. Moderní éra parenterální výživy začíná v roce 1937, kdy Elman a Weiner publikovali v časopise Americké lékařské asociace první zkušenosti s parenterálním užitím cukrů a bílkovinných hydrolyzátů. Masovější uplatnění našla parenterální výživa s obsahem cukrů a bílkovinných hydrolyzátů při léčbě šoku v padesátých letech 20. století v korejské válce. K dalším průkopníkům v oblasti parenterální výživy patří Dundrick a Wilmore, kteří prokázali možnost uplatnění parenterální výživy při úplné dysfunkci trávicího ústrojí. A tak podávání parenterální výživy přestalo být během šedesátých let výsadou kriticky nemocných v nemocnicích a začala být indikována i u pacientů v domácích podmínkách. Dochází také k obrovskému nárůstu pacientů, uživatelů parenterální výživy a to v souvislosti s rozšířením elektivních chirurgických výkonů a spektra interních chorob vyžadujících nutriční intervenci. Zdokonaluje se způsob podávání. Vylepšuje se složení výživy a její nutriční vyváženost. Vývojem prochází i nutriční doplňky (např. vitamínové přípravky a roztoky stopových prvků). Na konci šedesátých let byl představen první kompletní aminokyselinový roztok pod názvem Vamin®. Dosahoval dobré pooperační dusíkové bilance. Od roku 1971 se datuje jeho běžné komerční uvedení na trh, čímž byl učiněn rozhodující průlom v parenterální výživové terapii. V roce 1976 se v pooperačních stavech experimentálně potvrzuje důležitost doplňování glutaminu z důvodu jeho nezbytnosti ve svalové tkáni. Tato problematika byla úspěšně vyřešena v osmdesátých letech Furstem, který jako první představil dipeptidy obsahující glutamin a tyrosin s výhodnou rozpustností a stabilitou. V první polovině minulého století vědci v USA a v Japonsku testovali stovky tukových emulzí různého složení. První přijatelná, dosud používaná, tuková emulze byla vyvinuta až v 70. letech pod názvem Intralipid®. Od sedmdesátých let se ve vyspělých zemích začala podávat parenterální výživa systémem multiple bottles (systém jednotlivých láhví). Tato metoda přinášela problémy v souvislosti s chybným podáním, inkompatibilitami (neslučitelnosti) roztoků, katétrovými sepsemi (mikrobiální kontaminace katétru) apod. V roce 1972 bylo popsáno podání parenterální výživy ve formě vaku all-in-one (vše v jednom). Již od počátku se pečlivě sledovala kompatibilita nutrietů, destabilizace tukové emulze vícemocnými kationy a některé další parametry. Koncem osmdesátých let se začaly průmyslově vyrábět dvoukomorové a tříkomorové vaky. V Československu byla situace komplikovanější, neboť ještě počátkem devadesátých let nebyl náš trh kryt ani základními infuzními roztoky. I přesto byl u nás výzkum v oblasti parenterální výživy zahájen v 70. letech 20. století MUDr. Miroslavem Krufem. V posledním desetiletí minulého století zavedl na náš trh tukovou emulzi Nutramin P® 20% a Nutramin MCT® 20% obsahující sójový, v případě MCT také kokosový olej. Další vývoj tukových emulzí byl v ČR potlačen, a tak jsou v praxi tyto přípravky nahrazeny zahraničními emulzemi s již výhodnějšími vlastnostmi. Příprava magistraliter parenterální výživy typu all-In-one, začíná v České republice v první polovině 90. let po reorganizaci oddělení přípravy sterilních léčiv nemocničních lékáren, zejména v jejich technickém a personálním zabezpečení. Tato příprava neustále přervává.
Indikace parenterální výživy
Parenterální výživa je podávána pacientům, kteří nemohou přijímat potravu z nejrůznějších důvodů přirozenou cestou po dobu delší než tři dny, nebo je jejich příjem potravy nedostatečný. Je tedy indikována všude tam, kde perorální příjem potravy není možný a enterální výživa není účinná, je u nemocného kontraindikována nebo ji špatně toleruje.
Nejčastější indikace parenterální výživy jsou následující:
- operace gastrointestinálního traktu,
- exacerbace idiopatických střevních zánětů,
- operace většího rozsahu,
- malnutrice,
- malabsorpce,
- mentální anorexie,
- organická anorexie,
- trauma,
- trauma hlavy,
- polytrauma,
- popáleniny,
- ileózní stavy,
- peritonitida,
- jaterní selhání,
- renální selhání,
- digestivní poruchy,
- těžká akutní pankreatitida,
- po transplantacích orgánů,
- při chemoterapii, radioterapii,
- střevní záněty (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida).
Kontraindikace parenterální výživy
Za absolutní kontraindikaci je považován funkční gastrointestinální trakt se schopností přijímat a zpracovávat jednotlivé složky potravy a současně takový celkový stav pacienta, který umožňuje enterální způsob výživy.
K dalším kontraindikacím patří:
- terminální stadium choroby,
- bezprostřední období po operacích,
- bezprostřední období po těžkých traumatech,
- těžký šokový stav spojený s tkáňovou hypoxií a těžkou acidózou.
Dělení parenterální výživy
Parenterální výživu můžeme rozdělit podle několika následujících kritérií:
1. Podle formy:
- parenterální výživa podávaná z jednotlivých lahví (multi-bottle systém),
- systém all-in-one.
2. Podle místa podání:
- periferní výživa (podávaná do periferních žil),
- centrální výživa (podávaná do centrálních žil).
3. Podle složení:
- doplňková parenterální výživa (nepokryje celou denní potřebu pacienta ve všech nutričních složkách; část přijímané energie a živin se aplikuje intravenózně a další část se přijímá perorální cestou nebo ve formě enterální výživy),
- totální parenterální výživa (která je hlavním zdrojem energie a doplňuje všechny složky výživy i dlouhodobě),
- speciální orgánově specifická výživa takzvaná „dinase specific“ (parenterální výživa, která vedle základních energetických a nutričních substrátů obsahuje i specifické nutriční substráty s farmakologickým účinkem – glutamin, omega-3- mastné kyseliny apod.).
4. Podle délky podávání:
- krátkodobá (tato výživa je určena k překlenutí dočasné patologie v oblasti trávicího traktu v jiné dočasné indikaci),
- dlouhodobá (aplikuje se u pacientů s těžkým poškozením trávicího ústrojí, jehož stav neumožňuje dlouhodobě či trvalé efektivní vstřebávání a využití živin).
Monitorování pacienta při podávání parenterální výživy
Během podávání parenterální výživy je nutné pravidelné klinické monitorování nemocného. Monitoring spočívá v pravidelném sledování tělesné hmotnosti, hodnocení tolerance zvolené dávky parenterální výživy a v provádění biochemických vyšetření dle klinického stavu pacienta.
Monitoring pacientů zaměřujeme zejména na:
- kontrolu zavedení a funkčnosti cévních přístupů,
- klinický obraz pacienta (stav vědomí, tělesná teplota, krevní tlak, tepová frekvence, stav hydratace, otoky),
- nutriční subjektivní parametry
- antropometrické ukazatele (sledování tělesné hmotnosti, případně týdenní měření obvodu paže na nedominantní končetině, kožní řasa),
- tolerance výživy,
- bilance tekutin,
- laboratorní ukazatele.
Laboratorní ukazatele nutričního stavu při podávání parenterální výživy
Zhodnotit laboratorní nálezy a správně je interpretovat, dotvoří obraz nutričního stavu pacienta. Četnost kontrolních biochemických a rozsah dalších sledovaných parametrů závisí na klinickém stavu pacienta.
Obvykle u stabilizovaných pacientů jsou krevní odběry prováděny následovně:
- prealbumin (nejvhodnější k posouzení efektivity, 1-2x týdně),
- albumin (1x týdně),
- transferin (záleží na stavu železa v plazmě),
- krevní obraz (1-2x denně), po stabilizaci zdravotního stavu (3x týdně),
- C-reaktivní protein (1-2x denně),
- glykémie (cca 1x denně),
- ionty (cca 1x denně),
- urea, kreatinin (1x denně),
- kalcium, fosfor, hořčík (1x denně),
- triaglyceroly (3x týdně),
- jaterní testy (3x týdně),
- bilirubin (1xtýdně),
- celková bílkovina (1x týdně).
Výhody parenterální výživy
Výhodou parenterální výživy je možnost rychlé reakce na změny v minerálovém a vodním hospodářství – na základě těchto změn jsme následně schopni ovlivnit složení podávané výživy.
Nevýhody parenterální výživy
Naopak negativním faktorem parenterální výživy je snižování obranyschopnosti organizmu. Parenterální výživa je imunosupresivní a je zatížena větším počtem infekčních komplikací ve srovnání s enterální výživou. Proto se všude tam, kde je to možné, využívá přednostně výživa enterální.
Omezení parenterální výživy
Při využívání parenterální výživy je třeba mít na paměti nejen plnění nutričních požadavků, ale i některá omezení, která s sebou může přinášet základní onemocnění. Jedná se například o limitaci přívodu tekutin u pacientů s kardiálním selháním či u anurických pacientů s renálním selháním. U tohoto onemocnění je rovněž třeba omezit přísun kalia. Na množství natria je třeba hledět u pacientů s vyjádřeným kardiálním a hepatálním selháním. Nutriční aminokyselinové směsi je vhodné u pacientů s renální insuficiencí a hepatálním selháním nahradit roztoky speciálně určenými pro tyto stavy. Vzhledem k tomu že parenterální výživa (na rozdíl od enterální výživy) snižuje obranyschopnost organizmu, je imunosupresivní, je třeba dobře zvážit její indikaci u konkrétních pacientů, u nichž by další imunosuprese mohla být vážným problémem.
Etické problémy parenterální výživy
Parenterální výživa má i své etické problémy, které se týkají především onkologicky nemocných pacientů. Stále je značně diskutováno zahájení parenterální výživy u terminálních stavů nemocných. Tato problematika je pohybem na tenkém ledě konsensů a spekulací.
Rozhodně by se měla parenterální výživa zahájit v následujících případech:
a) zkrácení doby hojení a rekonvalescence,
b) prodloužení délky života bez utrpení,
c) překlenutí období s nedostatečným příjmem potravy a tekutin,
d) náhrada chybějících složek výživy před paliativním chirurgickým výkonem.
U ostatních indikací, které jsou značně problematické, je třeba vždy uplatnit individuální přístup. Parenterální výživa má své nesporné místo v léčbě nemocných s maligním onemocněním, je s ní však dosud spojena řada nezodpovězených otázek.
Literatura:
ANON. Pokyny pro správnou výrobní praxi. [online]. 2013. [cit. 2013.12.11]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/leciva/vyr-32-dopl-1-verze-1.
BEŇO, I. Náuka o výžive. 2. vydání. Martin: Osveta, 2008. 146 s. ISBN 80-8063-126-3.
GROFOVÁ, Z. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2007. 237 s. ISBN 978-80-247-1868-2.
KÁBRT, J. Parenterální výživa all-in-one. [online] 2009. [cit. 2013-11-28]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/11778.
KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, 2007. 350 s. ISBN 978-80-247-1830-9.
KOHOUT, P. et al. Základy klinické výživy. Praha: Forsapi, 2009. 113 s. ISBN 978-80-87250-05-1.
KOHOUT, P. et al. Vybrané kapitoly z klinické výživy I. Praha: Forsapi, 2010. 184 s. ISBN 978-80-87250-08-2.
KOVÁŘOVÁ, K. Domácí parenterální výživa. In: Florence. 2007. III(7-8), 331. ISSN 1801-464X.
KŘEMEN, J. et al. Enterální a parenterální výživa. Praha: Mladá fronta, 2009. 139 s. ISBN 978-80-204-2070-1.
MACHÁČKOVÁ, L. Náklady na domácí péči stále rostou. In: Florence. 2010. VI(2), 25. ISSN 1801-464X.
MASTEIKOVÁ, R., JANŮ, M. Historie parenterální výživy. In: Praktické lékárenství. 2009, č. 2, s. 83-84. ISSN 1801-2434.
Ministerstvo zdravotnictví ČR. Český lékopis 2009 – doplněk 2013. Praha: Ministerstvo zdravotnictví, 2013. 1168 s. ISBN 978-80-247-4679-1.
MUSIL, D. Klinická výživa a intenzivní metabolická péče. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2002. 110 s. ISBN 80-244-0566-0.
SVAČINA, Š. et al. Klinická dietologie. Praha: Grada Publishing, 2008. 384 s. ISBN 978-80-247-2256-6.
ŠENKYŘÍK, M., JURÁNKOVÁ, J. Péče o trvalé vstupy pacientů na domácí parenterální výživě. In: Vnitřní lékařství. 2012, č. 12, 892 s. ISSN 0042-773X.
URBÁNEK, L. et al. Klinická výživa v současné praxi. 2 upravené vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010. 97 s. ISBN 978-80-7013-525-9.
VÍŠEK, J. Péče o tunelizované žilní katétry u nemocných na domácí parenterální výživě podle současných doporučení. In: Vnitřní lékařství. 2012, č. 12, s. 955. ISSN 0042-773X.
VOLEKOVÁ, M., ŠATNÍK, V. Manuál klinickej výživy. Martin: Osveta, 2008. 100 s. ISBN 978-80-8063-274-8.
ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. 2. rozšířené a aktualizované vydání. Praha: Grada Publishing, 2008. 542 s. ISBN 978-80-247-2844-5.
ZADÁK, Z. et al. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Praha: Grada Publishing, 2007. 336 s. ISBN 978-80-247-2099-1.
ZOUBKOVÁ, R. Ošetřovatelské postupy v intenzivní péči. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2013. 125 s. ISBN 978-80-7464-250-0.