Studijni_opory

16.3 Hyperbarická kyslíková terapie

16.3 Hyperbarická kyslíková terapie
 
 
Hyperbarická kyslíková terapie (anglicky: hyperbaric oxygen therapy, HBOT), jinak též hyperbarická oxygenoterapie či hyperbaroxie (HBO) je léčebná metoda vedoucí ke zvýšenému okysličení krve, která se rozvíjí někdy od poloviny 60. let 20. století.
Hyperbarická oxygenoterapie (hyperbaroxie, dále HBO) je léčebná metoda, spočívající v inhalačním podávání kyslíku za podmínek zvýšeného atmosférického tlaku. Vzduch obsahuje téměř 21% kyslíku a 78% dusíku. Při hyperbaroxii se vdechovaná koncentrace kyslíku blíží 100%, je tedy 5x vyšší než ve vzduchu. Pracovní tlak v hyperbarické komoře je přitom 2,5-3 násobně vyšší než atmosférický tlak. Nabídka kyslíku tedy může být při HBO až 15x vyšší než při dýchání vzduchu za normálních podmínek. Dochází k plnému dosycení hemoglobinu kyslíkem, mnohonásobnému zvýšení parciálního tlaku kyslíku a jeho fyzikálnímu rozpuštění v krevní plazmě, až 4 násobně se prodlužuje difuzní dráha kyslíku ve tkáni. Všechny tyto děje vedou ke zvýšené dodávce kyslíku tkáním, což může být prospěšné u řady chorob. Kromě toho má hyperbarický kyslík řadu dalších specifických efektů (zmenšení velikosti bublin plynu, snížení otoku ve tkáních, modulace imunitních funkcí v boji proti infekci, snížení průběhu ischemicko-reperfuzního syndromu, stimulace neovaskularizace, fibroblastové proliferace a podobně).
Hyperbarická medicína je obor multidisciplinární - má vztah k mnoha medicínským (ARO, chirurgie, traumatologie, interna, dermatologie, otorinolaryngologie, oftalmologie, ortopedie, pediatrie, neurologie, onkologie, mikrobiologie, urologie, pracovní lékařství, pracovní hygiena, sportovní medicína) i nemedicínským oborům (teorie potápění, dekompresologie, matematické modely jednotlivých typů bublin, teoretická, aplikovaná fyzika apod.). Při léčbě některých kriticky nemocných pacientů je nutná dokonalá týmová spolupráce. Zejména u těžce traumatizovaných či septických pacientů s plynatou snětí či nekrotizující infekcí měkkých tkání je po adekvátním primárním chirurgickém ošetření a nasazení empirické širokospektré antibioterapie ve spolupráci se Zdravotním ústavem či Národní referenční laboratoří pro anaerobní infekce (rychlá mikroskopická a kultivační diagnostika) vhodná včasná hyperbaroxie. Je často nutná dlouhodobá intenzívní péče včetně řízené či podpůrné umělé plicní ventilace v režii ARO nebo traumatologické či septické JIP, kvalitní ošetřovatelská péče s aplikací moderních trendů ošetřování ran (tzv. systém vlhkého hojení ran - preparáty s hydrokoloidy, polyuretany, algináty, aktivní uhlím, silikonem), aplikace léčebného podtlaku V.A.C. (Vacuum Assist Closure) apod. Hyperbaroxie je jako každá jiná léčba. Má své indikace, kontraindikace, dávkování, potenciální vedlejší nepříznivé účinky. Takto by se na ni mělo pohlížet - jako na racionální léčbu v jistých klinických situacích, nikoli jako na zázračný lék. Výsledky a účinky by se neměly ani přeceňovat, ani podceňovat. V minulosti bylo odvedeno mnoho práce k získání vědeckých důkazů prospěšnosti terapie u některých indikací. Na druhou stranu u mnoha z nich dnešní důraz na medicínu založenou na důkazech bude v krátké budoucnosti vyžadovat provedení kvalitních prospektivních studií k obhájení rutinního užívání této metody v praxi.
 
Typy, rozdělení a vybavení hyperbarických komor, způsoby aplikace kyslíku
Hyperbarické komory jsou ocelové tlakové nádoby, jejich provoz podléhá přísným bezpečnostním opatřením a speciálním technickým normám.
 
Tlakové komory, které vytvářejí hyperbarické prostředí, lze rozdělit podle:
a) Určení
- komory léčebné,
- potápěčské,
- komory pro experimentální lékařský výzkum,
b) Velikosti
- komory malé s objemem asi 1 metr krychlový,
- střední s objemem 4-8 metrů krychlových,
- velké s objemem několika desítek metrů krychlových,
c) Plnění
- Malé komory bývají plněny kyslíkem, velké vzduchem. Některé potápěčské a experimentální komory se plní i jinými plyny, např. směsí kyslíku a helia.
 
Vybavení hyperbarických komor, způsoby aplikace kyslíku:
- Pro léčebné účely se využívají komory všech velikostí, nejrozšířenější jsou komory malé - jednomístné. U jednomístných komor však není během léčby přítomen zdravotnický pracovník a není ani k pacientovi během léčby přístup. V kyslíkem plněných komorách pacienti dýchají kyslík přímo z prostředí komory, je zde však velké nebezpečí vzniku požáru. U vzduchem plněných komor je kyslík dodáván z tlakových kyslíkových lahví či zásobního tanku, v nemocnicích častěji z centrálního rozvodu. Pacienti inhalují kyslík skrze těsnící masku z dýchacího přístroje, jenž se nazývá dýchací automatika. Svým nádechovým úsilím otevírají membránu a tím přívod kyslíku. Další možností je podání kyslíku přes vak a masku s výdechovou membránou. Také je možno kyslík aplikovat do kyslíkové helmy. Dětem lze kyslík podat dětským anesteziologickým systémem nebo užít kyslíkový stan. Pacienti v bezvědomí jsou ventilováni plicním ventilátorem přes orotracheální či tracheostomickou kanylu. Pacienti s tracheostomií se zachovalou spontánní ventilací dýchají kyslík z vaku přes Rubenův ventil nebo jiný systém.
- Střední a velké komory bývají vybaveny předkomorou, která umožňuje vstup a výstup z komory během pracovní expozice za účelem vstupu lékaře při indispozici pacienta, ukončení terapie indisponovaného pacienta, vykonání tělesné potřeby apod. Plášť komory je vybaven několika průzory k lepší možnosti sledování pacientů z vnějšího prostředí. Dále je zde tzv. podávací prostor, umožňující za provozu vkládat předměty do komory, nebo je vyndávat ven z komory.
 
Indikace:
a) akutní
- otrava oxidem uhelnatým, kouřovými plyny,
- dekompresní choroba,
- plynová embolie,
- akutní traumatická ischémie svalová, drtivé poranění končetin,
- těžká anaerobní nebo smíšená bakteriální infekce měkkých tkání, fasciitida, myonekróza, plynatá sněť,
- reperfúzní syndrom po invazívním cévním výkonu,
- replantace končetiny,
b) chronické
- postradiační poškození (osteoradionekróza, nekróza měkkých tkání-cystitida, enteritida, proktitida, hrtan, CNS ap.),
- prevence při chirurgickém zákroku - implantace na ozářených tkáních, extrakce zubu,
- diabetické defekty,
- ischémické vředy a defektypersistující navzdory poskytované optimální léčbě,
- neuroblastom IV.st.,
- náhlá hluchota,
- problematické kožní štěpy a volné svalové laloky,
- refrakterní chronická osteomyelitida, algoneurodystrofie, vybrané nehojící se infikované defektynavzdory poskytované optimální léčbě,
- akutní uzávěry sítnicové tepny,
- popáleniny nad 20 % TBSA st. 2 a více (s výjimkou hlavy, rukou a hráze),
- postanoxická encephalopatie,
- cystoidní pneumatóza střeva.
Kontraindikace:
- neošetřený pneumothorax
- během expozice (zejména během dekomprese na konci terapie) hrozí vývoj tensního PNO,
- je nutno na něj myslet u stavů spojených s traumatem hrudníku či po kanylaci centrálního žilního řečiště (auskultace, RTG plic),
- dlouhodobá léčba některými léky,
- kardiotoxická cytostatika (doxomycin, cis-platina),
- disulfiram (Antabus), který blokuje tvorbu superoxiddismuttázy (vysoká toxicita 02 radikálů),
- akutní infekt HCD, akutní sinusitida, neprůchodnost paranasálních dutin či Eustachovy trubice, těžké ušní afekce či operace v anamnéze (bolesti hlavy, uší při nemožnosti vyrovnat tlakový gradient mezi jednotlivými dutinami),
- těžké astma bronchiale, chronická obstrukční choroba s emfyzémem,
- klaustrofobie, křečové onemocnění v anamnéze patří mezi relativní kontraindikace zejména ve vztahu k indikační naléhavosti.
 
Rizika a omezení při léčbě hyperbarickým kyslíkem:
- Léčba hyperbarický kyslíkem je obecně považována za bezpečnou léčebnou proceduru, přesto je však protrahovaná inhalace hyperbarického kyslíku potenciálně toxická. Toxicitu mohou ovlivnit jisté stavy či medikace (kortikoidy, insulin, adrenalin, noradrenalin, inhalace C02, horečka). Prevencí je dodržení léčebného režimu a stanoveného počtu expozic.
- Mechanismus toxicity vyplývá ze zvýšené tvorby volných reaktivních kyslíkových (superoxid, hydroxylový radikál) a dusíkatých radikálů (oxid dusnatý, nitráty, nitrity a zejména nejtoxičtější molekula peroxodusitan) a z následného poškození buněčných membrán a tkání mechanismem peroxidace (aminokyselin, tuků, DNA). Výsledný stav je dán poměrem vytvořených radikálů a na druhé straně stavem antioxidačních mechanismů. Antioxidační mechanismy tvoří enzymatické i neenzymatické systémy: superoxid dismuttáza, kataláza, glutathion peroxidáza a reduktáza, z neenzymatických pak glutathion, selen, taurin, vitamíny E a C.
- Důležitou roli zde hrají určité adaptační schopnosti organismu. Během expozice HBO sice dojde k určitému poškození výše uvedených struktur, současně však dojde k rychlému nastartování ochranných procesů na buněčné a podbuněčné úrovni-zvýšené aktivitě antioxidačních mechanismů, expresi transkripčních faktorů, tvorbě ochranných bílkovin typu HSP (proteiny tepelného šoku), HO-1 (hem oxygenáza-1) apod. Výsledkem těchto procesů je reparace (rychlá oprava poškozených úseků ve šroubovici DNA), nebo rychlé odstranění ireverzibilně poškozených buněk procesem apoptózy a současné vytvoření ochranných mechanismů proti dalšímu poškození.
 
Toxicita 02:
a) plicní forma
- za normobarických podmínek se první projevy objeví při inhalaci čistého 02 po dobu delší než 12-16 hodin,
- klinické projevy, patologicko - anatomické a RTG známky jsou podobné jako u ARDS,
- příznaky - podráždění DC, sucho v ústech, hyperémie, bolest na prsou, kašel, dušnost, nevolnost, zvracení, pokles plicní poddajnosti, vitální kapacity, zvýšení kapilární prostupnosti se zvýšením extravaskulární plicní vody s následnou hypoxémií a hyperkapnií,
- prevence - omezení počtu sezení během 1 léčebné série na 30 expozic, zejména u opakované expozice během 1 roku u pacientů s plicním onemocněním.
b) CNS forma
- příznaky - neklid, zmatenost, sluchové, zrakové a čichové vjemy, svalové záškuby kolem úst a očí, pocení, nevolnost, zvracení, křeče s bezvědomím buď ihned, nebo následují po výše uvedených příznacích (zpočátku tonické, posléze i klonické typu GM) s incidencí kolem 0,1 promile (1:10 000 expozic),
- léčba: odstranění 02, antioxidační látky (vit. C, E), zvážit další pokračování HBO, event. snížit léčebný tlak,
- inhalace 02 s přestávkami prokazatelně oddalují projevy jak CNS, tak plicní toxicity,
- neprovádět nebo přerušit již prováděnou dekompresi komory pro riziko barotraumatu,
c) barotrauma plic, nosních dutin, středouší
- při nemožnosti vyrovnání tlakových změn u pacientů v bezvědomí či nespolupracujících je indikována oboustranná paracentéza,
d) bradykardie a hypertenze
- nebezpečné zvláště u dekompenzovaných hypertoniků,
e) reverzibilní myopie
- z měny refrakční síly čočky - (v průměru 0,64 dioptrie) - reverzibilní do 6-8 týdnů.
 
Obrázek 4 Hyperbarická oxygenoterapie (hyperbaroxie)
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše