Osetrovatelska_pece_v_chirurgickych_oborech

20.2 Septická artritida

20.2 Septická artritida
 
 
Etiologie
Septická artritida vzniká nejčastěji zanesením bakterie krevní cestou, typicky z kožního poranění či z jiného fokusu infekce. Méně časté je proniknutí infekce poraněním penetrujícím přímo kloub, rozšířením osteomyelitidy intraartikulárně či iatrogenně při intraartikulární injekci. Nejčastějším původcem je Staphylococcus aureus, u novorozenců jsou to Streptococcus skupiny B a Gram negativní bakterie. V případě dětí mezi 1. až 14. rokem se vyskytuje typicky Hemophylus influenzae.
 
Obr. 4: RTG snímek následků coxitidy novorozence s rozšířením kloubu a periostálními osifikacemi na proximálním femuru
 
Klinický obraz
Nejčastěji se vyskytuje u malých dětí a u starých lidí. Polovina pacientů je mladších 2 let. U chlapců je dvakrát častější. Typicky postihuje koleno, dále kyčel, rameno a zápěstí.
Bolestivost kloubu je vždy přítomná. Pasivní pohyb je výrazně bolestivější než u jiných afekcí. Okolní svalstvo reaguje spasmem. Pacient snižuje nitrokloubní tlak a následně bolestivost tím, že zaujímá typické úlevové polohy (koleno v lehké flexi, kyčelní klouby semiflexi, abdukci a zevní rotaci). Přítomná je celková reakce organizmu, teplota, zimnice a schvácenost. Děti odmítají končetinu zatěžovat. Lokálně nalézáme zvýšenou kožní teplotu, synovialitidu, zarudnutí, palpační bolestivost, omezení funkce kloubu a výpotek. Ten může být z počátku serózní čirý, později zkalený hustší dle typu agens různě zbarvený.
  
Diagnostika
V anamnéze pátráme nejen po poranění kloubu, operačních zákrocích, onemocněních s postižením imunitního systému či s bakteriemi, ale i lékařských zákrocích jako jsou punkce a obstřiky.
Nejdůležitějším diagnostickým postupem je punkce kloubní a vyšetření punktátu jak mikrobiologické tak cytologické. Je nutné punkci provést za přísně aseptických podmínek a použít dostatečně tlustou punkční jehlu. Jestliže punktát nemůžeme ihned odeslat k vyšetření, musíme na transport použít speciální transportní půdu. Při cytologickém vyšetření punktátu nalézáme leukocytózu přes 50 000 (normálně méně než 200), neutrofilů je přes 75 %, snížená je též hladina glukózy na méně než 25 % hladiny v séru. V rozboru krve nalézáme leukocytózu pouze v polovině případů. Sedimentace erytrocytů a C reaktivní protein jsou citlivějšími indikátory infekce a dobře slouží k monitorování úspěšnosti léčby. Hemokultury jsou pozitivní v 50 % případů, ale jsou důležité, když je mikrobiologické vyšetření punktátu negativní.
Vždy je nutné provést RTG vyšetření, které může ukázat rozšíření kloubní štěrbiny, či v případě měkkých snímků i distenzi kloubního pouzdra. Prvními kostními změnami je zřídnutí subchondrální kosti, následované později kostními erozemi v okolí kloubu. V pozdních stádiích zúžení kloubní chrupavky. Je vhodné provést srovnávací RTG kontralaterálního kloubu. Přínosné bývá i sonografické vyšetření kloubu v případě výpotku.
 
Terapie
Končetinu polohujeme do elevace a kloub stabilizujeme v ortéze, přikládáme led a chladivé obklady. Provedeme evakuační punkci. Aplikujeme intravenózně širokospektrá antibiotika. (Nečekáme na výsledek kultivace - odběr na kultivaci však provádíme před aplikací antibiotik). Ty později zaměníme dle citlivosti. Intravenózně podáváme antibiotika 1 až 2 týdny a dále perorálně ještě asi 3 až 4 týdny.
Odstranění hnisavého exudátu je nezbytné. Snížíme tím nitrokloubní tlak, snížíme množství bakterií a antigenů v kloubu a omezíme také poškození chrupavky. Provést ho můžeme jednak evakuační punkcí, artroskopií či otevřenou artrotomií. V případech těžké infekce, Gram pozitivní infekce, množství hnisavého výpotku či přetrvávání symptomů při terapii více jak 48 hodin provádíme zavedení odsavné či výplachové drenáže. Nejlépe artroskopicky s rozsáhlým peroperačním výplachem, debridement a ev. se současnou synovectomií. Tam, kde to není možné, provádíme výkon z artrotomie otevřeně. Po odeznění akutní symptomatologie začínáme s mobilizací kloubu nejlépe za využití motorových dlah, později je nutná intenzivní rehabilitace. Pro tlumení bolesti podáváme analgetika a antirevmatika.
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše