Kazuistiky

22.9.9 Riziko narušení integrity kůže (00047)

22.9.9 Riziko narušení integrity kůže (00047)
 
 
Riziko narušení integrity kůže (00047)
Riziko narušení integrity kůže vzhledem k imobilizaci pacienta
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Riziko změny v epidermis anebo dermis
 
Rizikové faktory:
- vnější (exkrety, vlhkost, fyzická imobilizace, mechanické faktory - střižné síly, tlak)
- vnitřní (zhoršená citlivost, medikace, kostní výčnělky)
- vysoké riziko vzniku dekubitů dle Nortonové (14)
 
Cíl krátkodobý: Kožní integrita pacienta je neporušena v důsledku imobilizace - do konce hospitalizace.
Priorita: střední
 
Očekávané výsledky:
Pacientova predilekční místa jsou bez patologie - denně.
Pacientova kůže je čistá, suchá - denně.
Pacient má vyrovnanou bilanci tekutin - denně
 
Ošetřovatelské intervence:
1. Pečuj důkladně o hygienu kůže, používej jemná mýdla bez detergentů, jemně a důkladně kůži osuš a vetři zvláčňující kosmetické krémy nebo masti – všeobecná sestra.
2. Promasíruj jemně místa kostních prominencí, při manipulaci s pacientem se vyhni tření – všeobecná sestra.
3. Promazávej predilekční místa ochranným krémem – všeobecná sestra 2x denně.
4. Při hygieně zabraň působení průvanu, který by mohl způsobit vazokonstrikci – všeobecná sestra.
5. Udržuj čisté lůžko (výměna lůžkovin 2x denně) – všeobecná sestra.
6. Využívej pomůcky do lůžka na odlehčení predilekčních míst – všeobecná sestra.
8. Vykonávej u pacienta pasivní rehabilitaci 2x denně – fyzioterapeut.
9. Kontroluj pravidelně povrch kůže/predilekční místa – všeobecná sestra.
10. Aplikuj infuzní terapii dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.
11. Hydratuj pacienta dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.
12. Sleduj bilanci tekutin, denně – všeobecná sestra.
 
Realizace 2. 1. – 4. 1. 2014
Celková hygiena na lůžku vykonaná 2x denně s výměnou ložního prádla.
Během dne zvýšená hygienická péče (dutina ústní, místa vzniku zapařenin, oblast genitálií).
Fyzioterapeut vykonává u pacienta pasivní rehabilitaci 2x denně (udržení rozsahu kloubů na zdravých končetinách).
Při každé manipulaci s pacientem je skontrovaný stav kůže.
Infuzní terapie je aplikovaná podle ordinace lékaře.
Hydratace probíhá dle ordinace a sledovaná je bilance tekutin, která je mírně pozitivní. Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové je stále 16 bodů, stav v této oblasti ke konstantní.
 
Hodnocení (po 48 hodinách):
Predilekční místa jsou bez patologie.
Kůže je čistá, suchá.
Pacient má vyrovnanou bilanci tekutin.
 
Cíl je splněný částečně, v naplánovaných intervencích je třeba dále pokračovat.
Pokračující intervence: 1 - 12
Další interval hodnocení po 12 hodinách.
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše